Причины разрыва прямой кишки и методы лечения. Разрыв сфинктера Разрыв прямой кишки во время родов

. — С. 29-34.

В.В. Бадяев 1 , И.П. Шульга 1 , К.Л. Терентьев 2

1 Филиал № 4 ФГКУ (нач. – И.П. Шульга) «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ, г. Хабаровск
2 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1» ОАО «РЖД»

Случай повреждения прямой кишки при сексуальном насилии

библиографическое описание:
Случай повреждения прямой кишки при сексуальном насилии / Бадяев В.В., Шульга И.П., Терентьев К.Л. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2018. — №17. — С. 29-34.

html код:
/ Бадяев В.В., Шульга И.П., Терентьев К.Л. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2018. — №17. — С. 29-34.

код для вставки на форум:
Случай повреждения прямой кишки при сексуальном насилии / Бадяев В.В., Шульга И.П., Терентьев К.Л. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2018. — №17. — С. 29-34.

wiki:
/ Бадяев В.В., Шульга И.П., Терентьев К.Л. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2018. — №17. — С. 29-34.

Повреждения прямой кишки у живых лиц при сексуальном насилии являются достаточно редкими и малоизученными темами экспертных исследований. При анализе доступной нам судебно-медицинской литературы получены противоречивые данные в отношении возможности образования повреждений прямой кишки напряженным половым членом. В литературе прежних лет гинекологами и судебными медиками высказывались сомнения относительно возможности нанести разрыв тканей половым членом. В настоящее время получены сведения о том, что как при ненасильственном, так и при насильственном акте через заднепроходное отверстие в нем возникают повреждения – кровоподтеки, ссадины кожи, надрывы и сглаженность складок. В тяжелых случаях возможны разрывы сфинктера, слизистой оболочки и стенок прямой кишки.

По данным хирургического отделения неотложной проктологии ГНЦ проктологии на базе московской городской клинической больницы № 15, за 8 лет были госпитализированы 114 больных с травматическими повреждениями (73) и инородными телами (41) прямой кишки и заднепроходного канала. Возраст больных колебался от 16 до 87 лет, при этом лица работоспособного возраста составляли 86 %. Среди больных с травмами число мужчин и женщин было примерно одинаковым – 38 и 35 соответственно, а среди пациентов с инородными телами мужчин было в 2 раза больше – 28 и 13 соответственно. В 1-е сутки после травмы и попадания инородных тел в прямую кишку за помощью обратились 77 (67,5 %) человек, а 10 пациентов – только через 5–9 дней после безуспешного самостоятельного лечения. Характер повреждений прямой кишки и заднепроходного канала был различным. У 67 (91,7 %) из 73 больных повреждения возникли в результате внешнего механического воздействия. Наиболее многочисленную группу составили больные с повреждениями прямой кишки вследствие тупой травмы – 24 (32,9 %). Далее следуют пациенты с повреждениями прямой кишки, полученными во время медицинских манипуляций, 25,9 % больных, в том числе при постановке очистительных клизм (5), взятии кала на бактериальный анализ (4), ректальной термометрии (4), у 6 человек имело место поражение аноректальной области химическим реагентом. Химические ожоги были вызваны введением с клизмой концентрированных растворов перекиси водорода, перманганата калия, нашатырного спирта, керосина, клея, а также лечебной клизмой по Огневу. У 11 (15,1 %) больных повреждение прямой кишки было следствием ранения острыми предметами, у 9 (12,3 %) вследствие гомосексуального полового акта.

Ввиду своей хорошей растяжимости половым членом задний проход травмируется редко. Наиболее травматично насильственное форсированное введение полового члена (подобных ему предметов) в прямую кишку без применения смазки, а также введение крупных предметов. Равномерное перерастяжение заднего прохода эрегированным мужским половым членом или иным, подобным ему твердым тупым предметом аналогичной формы, может приводить к возникновению продольных разрывов – трещин слизистой оболочки на границе с кожей, с кровоизлияниями в их основании. Кровоизлияния в области заднего прохода свидетельствуют о свежей травме, их выявление важно и доказательно. Трещины чаще располагаются на передней и частично на боковых стенках заднего прохода, но встречаются литературные данные и о частой локализации их на задней стенке.

Травма прямой кишки возможна при гомоили гетеросексуальном контакте, мастурбации. У большинства пострадавших чаще всего наблюдался разрыв слизистой оболочки кишки, реже встречались случаи разрывов анального сфинктера, ректосигмоидные перфорации.

Алкоголь или наркотики способствуют релаксации анального сфинктера, ослабляют дискомфорт от анального перерастяжения, увеличивая тем самым силу и глубину травматического воздействия, приводящего не только к разрывам в области анального сфинктера, но и к разрывам слизистой оболочки прямой кишки, ректосигмоидным перфорациям.

Нередко травма слизистой оболочки и подслизистого слоя прямой кишки может привести к гнойным осложнениям, наиболее серьезным из которых является парапроктит. Парапроктит возникает при распространении инфекции с травмированной оболочки прямой кишки на жировую клетчатку, окружающую прямую кишку. Образующийся в околопрямокишечной клетчатке гной распространяется все дальше и дальше от места непосредственного повреждения кишки.

В зависимости от локализации и распространенности гнойного процесса выделяют подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты. Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке. Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

В случаях несвоевременного обращения потерпевших за медицинской помощью возможны случаи самопроизвольного вскрытия гнойников. При этом раны, образующиеся при вскрытии гнойников, напоминают раны, причиненные острыми предметами. Врачи, не имеющие специализации в области судебной медицины, могут расценить такие раны как следствие действия острого предмета, а не как последствие травмы прямой кишки после введения напряженного полового члена, осложненной гнойным парапроктитом.

В нашей практике имел место случай повреждения анального сфинктера и прямой кишки, причиненного напряженным половым членом. Объектом исследования были медицинские документы на имя г-ки Л. Из истории болезни известно, что больная поступила на 11-е сутки после травмы. Факт насильственных действий сексуального характера она скрыла, объясняя, что заболевание явилось следствием падения. К моменту осмотра у нее имелась рана щелевидной формы размерами 3 × 0,1 см в перианальной области, с гнойным отделяемым. При выполнении медицинских манипуляций лечащим врачом также выявлено повреждение анального сфинктера, гнойное расплавление задней стенки прямой кишки, параректальной жировой клетчатки в нижнеи среднеампулярных отделах прямой кишки, флегмона промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс. Лечащим врачом данные повреждения были расценены как результат травмы, причиненной острым предметом.

После установления врачом механизма травмы больная призналась, что была изнасилована неизвестным ей лицом около 11 дней назад. О криминальной травме было заявлено в правоохранительные органы. В ходе расследования по данному делу была выполнена судебно-медицинская экспертиза. Основываясь на заключении лечащего врача, отраженном в истории болезни, судебномедицинский эксперт принял точку зрения лечащего врача за основу и пришел к выводу о том, что травма анального сфинктера и прямой кишки образовалась в результате действия острого предмета. Следствием был задержан гражданин Н., который признал факт совершения полового акта в заднепроходное отверстие, однако нанесение каких-либо повреждений острым предметом в область прямой кишки и перианальной области отрицал. Следствием была назначена комиссионная экспертиза. Комиссионная экспертиза подтвердила выводы первичной экспертизы, и гр. Н. был осужден по ст. 132 и ст. 111 УК РФ. Адвокат осужденного добился пересмотра дела в вышестоящей судебной инстанции, для чего потребовалась повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой судом было поручено филиалу № 4 ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ.

Для вынесения объективного решения был привлечен специалист в области колопроктологии, имеющий большой практический опыт работы и специальную теоретическую подготовку. В ходе изучения данных медицинских документов, материалов дела и специальной медицинской литературы по данному вопросу, а также с учетом вопросов, поставленных на разрешение экспертов, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводам:

1. У гражданки Л. при поступлении на стационарное лечение имелись повреждения в виде разрыва анального сфинктера и травматического повреждения прямой кишки.

Эти повреждения образовались в результате действия тупым твердым предметом, на что указывает их вид.

Разрыв сфинктера прямой кишки и повреждение прямой кишки могли образоваться при введении эрегированного полового члена в процессе полового акта, на что указывают данные специальной медицинской литературы о возможности разрыва сфинктера прямой кишки и самой кишки при половом акте через заднепроходное отверстие, показания гр. Л. о резкой и сильной боли в процессе полового акта на всем его протяжении.

Комиссия считает, что установить, какое конкретно повреждение прямой кишки (разрыв, трещина слизистой оболочки, разрыв мышечной стенки либо их сочетание) было у гр. Л., в настоящее время не представляется возможным, так как за медицинской помощью она обратилась по прошествии 11 суток, когда гнойное расплавление мягких тканей прямой кишки и околопрямокишечной жировой клетчатки уже не позволяло определить вид повреждения.

Комиссия считает, что если бы повреждение прямой кишки у потерпевшей было в виде полного разрыва всех слоев стенки кишки, то развитие и распространение гнойного процесса произошло бы гораздо раньше.

С учетом вышеизложенного экспертная комиссия приходит к выводу, что после полученных повреждений в виде разрыва анального сфинктера, травматического повреждения прямой кишки у Л. закономерно возникло осложнение в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки).

Течение гнойного парапроктита сопровождалось развитием свища (что характерно для парапроктита), то есть прорывом гноя из параректальной клетчатки наружу, с образованием гнойной раны (свища) перианальной области промежности.

Вывод подтверждается данными специальной медицинской литературы, а также сообщением гр. Л., которая указывала, что до раны «имелся гнойник, и он вскрылся». В истории болезни потерпевшей имеются сведения, которые сообщила гр. Л., о том, что она на 9-й день отметила отхождение гноя из области промежности.

Клиническое течение разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (развитие обширного гнойного воспаления параректальной клетчатки и таза, образование гнойного свища) указывает на то, что разрыв анального сфинктера и повреждение прямой кишки у гр. Л. могли образоваться в период, указанный в обстоятельствах дела.

В представленных материалах дела данных о каких-либо хронических заболеваниях, которые бы могли привести к воспалению параректальной клетчатки и флегмоны промежности, нет.

При отсутствии своевременного лечения разрыва анального сфинктера и повреждения прямой кишки (при естественном обязательном загрязнении повреждений каловыми массами) закономерно должно было развиться осложнение в виде гнойного воспаления прилегающих мягких тканей, что и имело место в данном случае.

Разрыв сфинктера прямой кишки у гр. Л. повлек за собой развитие недостаточности анального сфинктера 2-й степени, что проявлялось в виде самопроизвольного выделения каловых масс из заднего прохода.

Недостаточность анального сфинктера у гр. Л. не могла образоваться вследствие какого-либо хронического заболевания или неоднократного введения тупого твердого предмета в область ануса на протяжении длительного времени, что подтверждается наличием острой патологии, а именно – разрыва сфинктера анального канала при поступлении на стационарное лечение.

Разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки у гр. Л. с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки (посттравматический парапроктит с флегмоной промежности, малого таза и тазового параректального пространства, ретроректальный абсцесс и некроз части прямой кишки) повлекли за собой необходимость проведения операции по жизненным показаниям и наложения противоестественного заднего прохода – колостомы.

На основании статьи 51 «г», таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних факторов (Приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года № 194н) разрыв анального сфинктера и травматическое повреждение прямой кишки с закономерным возникновением осложнения в виде гнойного воспаления параректальной клетчатки, повлекшие за собой необходимость наложения противоестественного заднего прохода – колостомы, то есть 90 процентов стойкой утраты общей трудоспособности, квалифицируются как тяжкий вред здоровью .

Таким образом:

1. Повреждение анального сфинктера и прямой кишки возможно при насильственном введении напряженного полового члена в задний проход.

   Для многих экспертов этот вывод явился откровением.

2. Нередким осложнением данных повреждений является гнойный парапроктит, течение которого происходит с развитием свищевого хода, и свищ может открываться в перианальной области с образованием кожной раны, имеющей сходство с раной, причиненной острым предметом.
3. При изучении специальной литературы мы не нашли сведений, которые бы указывали на наличие наблюдений причинения повреждений во время полового акта путем нанесения повреждений в перианальную область острым предметом.

Список литературы

1. Аминев А.М. Руководство по колопроктологии. Том 1. – Куйбышев, 1965.
2. Блюмин И.Г. Судебно-медицинская экспертиза половых состояний мужчин. – Министерство здравоохранения СССР, Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей. – 1966.
3. Дерягин Г.Б. Криминальная сексология. – Курс лекций. – Москва, 2008. – С. 339–341.
4. Заремба А.А. Клиническая проктология. – Рига, 1978.
5. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. – Л., 1980.
6. Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерство. – М.: Медицина, 1964. – С. 101.
7. Тагаев Н.Н. Судебная медицина. Под общей редакцией д-ра юрид. наук проф. А.М. Бандурки. – Харьков: Изд-во «Факт». – 2003.
8. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1/1995. – С. 74.

Риск разрыва прямой кишки при ректальной пальпации у лошадей подтверждается многими случаями, и тем не менее для ветеринаров, работающих с лошадьми, кровотечение из прямой кишки всегда является неожиданным. Фактически разрыв прямой кишки может произойти при любой ректальной пальпации, независимо от опыта ветеринара и условий ее проведения. Однако небрежность, проявленная во время лечения разрывов, наносит больше вреда, чем сам разрыв. Поэтому ветеринары должны точно знать, что надо делать при разрыве прямой кишки.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

По данным Страхового фонда профессиональной ответственности Американской ветеринарной медицинской ассоциации (AVMA), осложнения при разрывах прямой кишки примерно в 7 % возникают в результате небрежного лечения животных. Тем не менее ветеринары не должны информировать клиентов об опасности ректальной пальпации и обычно не требуют от владельцев письменного согласия перед проведением ректальной пальпации Однако объяснение риска и последствии ректальном пальпации может защитить ветеринара от ответственности. Перед обследованием лошади нужно давать владельцу информационный листок в одну страничку или распространять информационные пакеты среди новых клиентов. Для некоторых лошадей ректальная пальпация представляет слишком большой риск. Например, 11,7 % ректальных поражении, о которых сообщал фонд ответственности AVMA в период между 1979 и 1994 гг. Наблюдались у арабских лошадей, и больше всею среди них было молодых лошадей (в возрасте от 1 до 5 лет) и жеребцов Полому у молодых жеребцов, в особенности арабских, имеется повышенная опасность ректального поражения
Независимо от вида письменного согласия, ветеринары не должны проявлять беспечность в случае разрыва прямой кишки, несмотря на принятые ими меры предосторожности против ректального поражения. Такие меры предосторожности включают достаточную фиксацию лошади и/или применение седативных препаратов, смазочных средств, а также врач не должен применять грубую силу. Степень фиксации зависит от ситуации, и ответственность лежит на ветеринаре, проводящем процедуру. При наличии станка для фиксации его нужно использовать. При его отсутствии специалист ветеринар должен зафиксировать лошадь доступными средствами и при необходимости использовать седативные препараты или закрутку.

НАЧАЛЬНЫЕ МЕРЫ И УХОД

В каждом случае появления крови при пальпации прямой кишки нужно предпринимать организованные меры. Во первых, перед дальнейшими манипуляциями с лошадью нужно поставить в известность владельца животного После этого нужно ввести лошади седативное средство (например, ксилазин 0.3-0.5 мг/кг в в) и обследовать саму прямую кишку. Лучше всегo проводить пальпацию слизистой прямой кишки без ректального рукава, используя достаточное количество смазочного вещества. Хотя практикующие врачи опасаются усугубления разрыва во время дальнейшего обследования пальпация ректальной слизистой кончиками пальцев не усилит давление или напряжение на разрыв Прямую кишку также можно посмотреть с помощью эндоскопа после воздушной инсуффляции прямой кишки или с помощью прозрачного расширителя
Цель таких исследовании заключается в определении степени ректального разрыва (табл. 3.20-1) Разрывы 1-й степени представляют собой поверхностные разрывы в результате трения ректальной слизистой: их трудно обнаружить на ощупь пальцами из-за недостатка выражен пых дефектов, но они хорошо видны при эндоскопическом исследовании (рис. 3.20-1). Такие разрывы можно лечить на конеферме, не отправляя животное в специализированную клинику, если только речь не идет о сильном разрыве. Разрывы 2-й степени, возможно, являются наименее распространенным видом ректальных разрывов, и их нелегко обнаружить из-за отсутствия ректального кровотечения, которое обычно говорит о необходимости дальнейшего обследования. Разрывы 2-й степени представляют собой закупорку прямой кишки в результате образования ректального дивертикула. При разрывах 3-й степени, захватывающих вес слой и стенки прямой кишки, за исключением серозной оболочки или брыжейки (см табл. 3.20-1), лошадей нужно отправлять в специальные клиники для дальнейшего медикаментозного и хирургического лечения. Лошадей с разрывами 4-й степени во многих случаях подвергают эвтаназии. Однако если разрыв не очень большой, можно предложить отправить животное в клинику. Важное значение имеет paсстояние от ануса до места разрыва, потому что у взрослых лошадей расстояние от перитонеальной полости до ануса составляет 15-20 см. Среднее расстояние от ануса до ректального разрыва составляет 30-40 см, что вовлекает в процесс брюшную полость. При такой локализации разрыв действительно находится в пределах малой ободочной кишки. Ректальные разрывы чаще всего расположены дорсально, возможно, из-за того, что сосудистая сеть брыжейки проникает в кишечную мускулатуру в этом месте, и малая ободочная кишка отклоняется вентрально от прямой кишки.

СВЯЗЬ С КЛИЕНТАМИ

Сразу же после определения степени разрыва проводится первоначальная беседа с владельцем о сути проблемы и объяснение того, что надо делать для лечения лошади. Этот шаг имеет особенно важное значение при тяжелых ректальных разрывах (3-й и 4-й степени). Наиболее сложным моментом данной беседы является информирование клиентов о том, что от их финансовых возможностей зависит медикаментозное и хирургическое лечение ректального разрыва. He следует считать, что ветеринар признает свою вину или возьмет на себя оплату расходов на лечение. Также необходимо как можно скорее уведомить о случившемся страхового агента. При этом не следует думать, что страховая компания оплатит все медицинские расходы, поскольку такое решение возможно только при возбуждении судебного процесса и доказательства факта небрежности врача. В подавляющем большинстве случаев небрежность доказать невозможно. Ветеринар в специализированной клинике сам заводит разговор с, клиентом, объясняя ему возможные варианты лечения, их стоимость и ответственность клиента за оплату медицинских услуг.

НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАЗРЫВАХ ПРЯМОЙ КИШКИ

Из прямой кишки полностью удаляют каловые массы. Эта процедура проводится при эпидуральной анестезии, которую делают в тех случаях, когда врач беспокоится, что лошадь будет напрягаться. Ректальные разрывы 1-й степени обычно проходят при помощи консервативного медикаментозного лечения, в том числе антибиотиков широкого спектра действия (комбинация сульфонамида с триметопримом, по 20 мг/кг перорально через каждые 12 часов) и флуниксин меглумина (1,1 мг/кг в/в или перорально через каждые 12 часов). Лошадям дают послабляющую пищу, например болтушку из отрубей, и внимательно наблюдают за появлением признаков прогрессирующего разрыва, в том числе колик и эндотоксемии. При разрыве 3-й или 4-й степени лошади вводят внутривенно антибиотики широкого спектра действия (пенициллин и гентамицин , флуниксин меглумин и противостолбнячную сыворотку, и ее нужно как можно скорее отправить в специализированную клинику. Общая продолжительность времени от начала ректального разрыва до поступления лошади в клинику должна занимать менее 6 часов, что увеличит шансы лошади на выздоровление.
Существуют некоторые разногласия по поводу того, надо ли тампонировать прямую кишку до поступления в клинику, чтобы каловые массы не расширяли ректальный разрыв. Данная процедура заключается в заполнении прямой кишки тканевым мешком, заполненным марлей или скатанным хлопком из области, расположенной краниально по отношению к разрыву за анусом. Для этой процедуры требуется проведение анестезии. Поскольку многие разрывы имеют длину более 30 см проксимально к анусу, данная процедура занимает довольно много времени. Поэтому необходимо быстро перевезти лошадь, если клиника находится на значительном расстоянии (3-4 часа пути). Ректальное «обертывание» производится тем лошадям, которые долгое время будут находиться без лечения, так как владельцу требуется значительное время для принятия решения.
Хотя разрывы 4-й степени почти всегда приводят к смерти, таких лошадей направляют в клинику для повторного подтверждения диагноза и проведения необходимого лечения. Некоторые разрывы 4-й степени в пределах 15 см от ануса не являются внутрибрюшными, и их можно успешно лечить. Лошадям с разрывами прямой кишки 4-й степени внутри брюшной полости проводят эвтаназию. Лапароцентез помогает лошадям с ректальными разрывами на стадиях 3 и 4 документально подтвердить степень брюшного воспаления и заражения. Ожидаемые данные - мутная перитонеальная жидкость, повышенный протеин (>2,5 г/дл), повышенная численность клеток (> 10.000 ядерных клеток/мкл) и интрацел-люлярные или внеклеточные бактерии, в зависимости от степени и протяженности разрыва. Такие патологические изменения обычно происходят в течение 1 часа после полученного поражения.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РЕКТАЛЬНЫХ РАЗРЫВАХ

Перед тем как отправлять животное с тяжелым ректальным разрывом в специализированную клинику на лечение, полезно обсудить с владельцем различные варианты лечения. Одним из самых простых методов лечения ректальных разрывов является удаление содержимого прямой кишки каждые 1-2 часа в течение 72 часов, чтобы каловые массы не накапливались в месте ректального поражения. Накопление каловых масс вызывает увеличение дефекта и может привести к переходу от 3-й степени ректального разрыва к 4-й степени. Частое удаление содержимого прямой кишки нужно проводить только у лошадей с небольшими ректальными разрывами (При сильных разрывах 3-й степени обычно требуются альтернативные хирургические методы. Непосредственному сшиванию разрыва либо через прямую кишку, либо посредством лапаротомии (для доступа к малой ободочной кишке) обычно препятствует локализация разрыва, который, как правило, располагается вне доступа, независимо от метода сшивания. Однако иногда сшивание возможно при локализации разрыва возле ануса. Кроме того, частичное сшивание больших ректальных разрывов проводится в сочетании с другими видами лечения, например отведением фекалий путем колостомии или ректальной прокладкой для ускорения заживления разрыва. Ректальные прокладки состоят из пластиковых ректальных рукавов с отрезанными и приклеенными вручную кольцами.

Данная процедура требует срединно-линейной лапаротомии, так чтобы хирург мог проникнуть сквозь брюшину, в то время как в прямую кишку вставляют кольцо проксимально по отношению к разрыву. Хирург накладывает обходной шов вокруг кольца для предупреждения серьезного разрыва в случае отторжения периферического шва и рукава. Главным осложнением данного метода является преждевременное выпадение прокладки (обычно в течение 10-14 дней). тогда как заживление разрыва длится до 21 дня но вторичному натяжению.
При петлевой колостомии малая ободочная кишка временно выводится через разрез с левой стороны; желательно, чтобы лошадь находилась в положении стоя (рис 3.20-2). Эту процедуру можно провести в положении лошади лежа на боку, но обычно колостома рвется в период выздоровления в связи с сокращением боковых мышц. При необходимости проведения абдоминальной диагностической хирургии для исследования колик (которые часто являются первоначальной причиной проведения ректальной пальпации) вначале проводят диагностику, затем лошадь выводят из анестезии и в положении стоя проводят колостомик). После операции разрыв осматривают и промывают при помощи эндоскопа. Дистальный участок толстого кишечника промывается через прямую кишку для удаления скопившейся слизи. Осложнения после колостомии включают образование перистомальной грыжи, самораспад стомы. отшелушивание стомальной слизистой и атрофию дистального участка кишечника. После грануляции разрыва (обычно в течение 14-21 дня) колостому убирают. Хотя данный метод успешно применяется, расходы и боль остаются значительными В настоящее время также исследуются другие варианты лечения, например лапароскопия.

Если данные симптомы наблюдаются на протяжении некоторого времени, то нужно обязательно обратиться к врачу- проктологу , поскольку само по себе заболевание пусть и не несет непосредственной угрозы для жизни, может привести к инвалидности и невозможности для человека находиться в социуме.

Данное предупреждение актуально по той причине, что больные, замечая у себя те или иные симптомы, а то и их совокупность, все же затягивают с визитом к специалисту, так как считают проблему очень деликатной. Однако следует помнить, что когда речь заходит о здоровье, стесняться нечего – нужно лечиться как можно скорее, не затягивая и не усугубляя ситуацию.

Как работают анальные сфинктеры

Внутренний и наружный анальные сфинктеры обеспечивают тоническое и волевое удержание анального содержимого, а вот нарушение этих функций ведет к недержанию содержимого прямой кишки. Причем, если нарушается работа наружного сфинктера, то человек, в момент наполнения прямой кишки, сохраняя позыв на дефекацию, не может удержать кишечное содержимое. При нарушении работы внутреннего сфинктера недержание наступает также во время сна или в моменты эмоционального напряжения.

Виды травматических нарушений

Нарушения работы анального сфинктера возможны из-за нетравматических нарушений работы запирательного аппарата и вследствие травматических повреждений анального сфинктера. Чаще всего травматические повреждения мышцы происходят после операций на прямой кишке и промежности, при разрывах промежности при родах у женщин, травм по типу «падение на кол», в результате насильственного введения в прямую кишку предметов, вследствие автомобильных катастроф иогнестрельных ранений.

Особенности посттравматической недостаточности анального сфинктера

В большинстве случаев при травматической природе недержания наблюдается снижение тонического и произвольного давления в области наружного сфинктера. Также заболевание характеризуется тем, что помимо сугубо локальной проблемы на его фоне нередко начинается развитие тех или иных заболеваний соседних органов и в первую очередь мочеполовой системы и костей таза. Кроме того повреждения мышечного аппарата анального сфинктера усугубляются рубцовым процессом из-за текущего нагноительного процесса.

Степени заболевания и осложнения

Существует три степени клинического проявления недостаточностианального сфинктера. Насторожить должна наметившаяся проблема с удержанием газов – это первая степень заболевания. При второй степени у больного добавляется еще один симптом – недержание жидкого стула, а вот при третьей степени в кишечнике уже не удерживаются все элементы кишечного содержимого.

Как уже было сказано, травматические повреждения анального сфинктера часто сопровождаются нарушениями работы соседних органов, а при осложненной форме недостаточность анального жома нередко сочетается с ректовагинальными свищами, хроническим , стриктурами заднепроходного канала.

Вопросы читателей

18 October 2013, 17:25 После обширной операции по удалению геморроидальных узлов, врач советует, как можно дольше ничего не кушать(только бульон и узвар), чтобы избежать выделение калловых масс и лучше заживали швы. Уже неделя после операции, сильно похудел. Другие врачи рекомендуют кушать уже на второй день (диета)и добиваться регулярного мягкого стула ежедневно. До операции запорами не страдал. Кого слушать?

Задать вопрос

Методы диагностики

При подозрении на травматические повреждения анального сфинктера при сборе анамнеза врач в первую очередь обращает внимание на такие жалобы пациента как недержание газов и кала. Далее следует осмотр больного, который проводят на гинекологическом кресле. Необходимо оценить состояние заднепроходного отверстия, состояние кожных покровов в данной области, наличие деформации заднего прохода и промежности.

Посредством пальцевого исследования прямой кишки выясняют наличие и протяженность рубцового процесса, его распространение в пределах анального канала (стенки), состояние мышц тазового дна, а также эластичность и протяженность сфинктера.

Также на современном этапе для диагностирования травматических повреждений анального сфинктера применяют такие методы диагностирования как:

• аноскопия (визуальное исследование стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки);
• проктография (выясняют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, состояние тазового дна, величину аноректального угла);
• ректороманоскопия (осмотр слизистой прямой кишки и дистального отдела сигмовидной ободочной кишки);
• ирригоскопия с двойным контрастированием (оценивают состояние толстой кишки, позволяет выявить наличие суженных и расширенных участков, каловых камней).

Лечение

При лечении травматического повреждения анального сфинктера требуется комплексный подход.

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимает врач при многих вариантах развития событий, но здесь имеется важное противопоказание – наличие поражения поражение центральной и периферической нервной системы.

Консервативное лечение показано практически в каждом случае. Как правило, это комплекс медикаментозной терапии, электростимуляции мышц анального жома, лечебная физкультура.

Следует отметить, что даже в самых тяжелых и запущенных случаях применение системного комплексного подхода гарантирует благоприятный исход и практически полное выздоровление.

Добрый день, уважаемый читатель.

В этой статье будут рассматриваться предписывающие знаки дорожного движения , которым посвящена 4 часть приложения 1 к . Также как и рассмотренные ранее запрещающие дорожные знаки водитель может нарушить требования и предписывающих дорожных знаков, за что года предусматривает наказания, начиная от небольших штрафов и заканчивая .

Итак, сегодня будут рассмотрены следующие предписывающие знаки: движение прямо, движение направо, движение налево, движение прямо или направо, движение прямо или налево, движение направо или налево, объезд препятствия справа, объезд препятствия слева, объезд препятствия справа или слева.

Знак движение прямо

Предписывающий дорожный знак движение прямо разрешает водителю двигаться только в прямом направлении:

Обратите внимание, что движение во всех остальных направлениях этот знак запрещает.

Особенности знака движение прямо:

• Если он установлен на перекрестке, то его действие распространяется только на то пересечение проезжих частей, перед которым он установлен.
• Если знак установлен вне перекрестка, то его действие распространяется до ближайшего перекрестка. При этом не запрещается поворачивать направо для въезда на прилегающую территорию.
• имеют право не соблюдать требования этого знака.

Обратите внимание, что знак движение только прямо может устанавливаться, например, в разрыве разделительной полосы, чтобы исключить поворот транспортных средств налево и их разворот.

Замечу, что нарушение требований этого знака может привести к тому, что Ваше транспортное средство окажется на и будет двигаться там во встречном направлении. Естественно, это довольно опасно, а за подобный маневр предусмотрено в том числе и наказание в виде лишения прав.

Знак движение направо

Знак 4.1.2 "Движение направо" разрешает водителю двигаться только направо:

Движение прямо, налево и разворот запрещены.

Предписывающий знак "Движение направо" часто устанавливается при выезде с прилегающих территорий (стоянок, АЗС) на четырех и более полосные дороги.

Знак движение налево

Знак 4.1.3 "Движение налево" разрешает водителю как поворачивать налево, так и выполнять разворот:

Движение направо и прямо при этом запрещено.

Знак движение прямо или направо

Знак 4.1.4 "Движение прямо или направо" позволяет водителю двигаться в одном из указанных стрелками направлений:

При этом поворот налево и разворот запрещены.

Предписывающий знак движение прямо или налево

Знак 4.1.5 "Движение прямо или налево" разрешает выполнять 3 маневра: разворот, поворот налево и движение прямо:

Поворот направо запрещается. Этот знак полностью дублирует рассмотренный ранее знак "Поворот направо запрещен":

Знак движение направо или налево

Знак 4.1.6 "Движение направо или налево" разрешает выполнять разворот, поворот налево и поворот направо:

Единственное направление, в котором двигаться нельзя, - прямо.

Рассмотрим характерные особенности всех вышеперечисленных предписывающих знаков (4.1.1 - 4.1.6):

• Они распространяются лишь на то пересечение проезжих частей, перед которым установлены.
• Они не распространяются на общественный транспорт.
• На знаках могут использоваться иные конфигурации стрелок, соответствующие конкретному пересечению проезжих частей.

Наказания за нарушение знаков 4.1.1 - 4.1.6 полностью зависят от того, какие пункты правил дорожного движения будут нарушены дополнительно:

1. Если водитель просто нарушает требование дорожного знака, то на него будет наложен штраф в размере 500 рублей.

Например, при выезде из двора на двухполосную дорогу без разметки установлен знак "Движение налево", а водитель поворачивает направо.

2. Если водитель поворачивает налево или выполняет разворот в том месте, где это запрещено одним из вышеперечисленных знаков, на него будет наложен штраф 1 000 - 1 500 рублей.

Например, это может произойти при развороте на перекрестке, на котором установлен знак "Движение направо".

3. Если водитель, нарушив требования любого из вышеперечисленных знаков, окажется на полосе для маршрутных транспортных средств, то на него будет наложен штраф 1 500 рублей (3 000 рублей в Москве и Санкт-Петербурге).

4. Если же после нарушения дорожного знака произойдет выезд на дорогу с односторонним движением, то на водителя будет либо наложен штраф в размере 5 000 рублей, либо он будет лишен водительского удостоверения на срок от 4 до 6 месяцев.

Полный перечень штрафов за нарушение правил дорожного движения Вы можете найти на странице

Повреждения прямой кишки вызываются разными причина­ми. Во время родов при разрыве промежности может произойти разрыв сфинктера и передней стенки прямой кишки. Кишка по­вреждается при влагалищных операциях, операциях на предста­тельной железе. У детей кишка может быть повреждена в случае раздробления термометра, введенного в нее для измерения тем­пературы. Известны случаи повреждения кишки наконечником, введенным для проведения клизмы. Разрыв кишки может прои­зойти при попадании сжатого воздуха от компрессора в прямую кишку даже с расстояния 10 - 20 см от заднего прохода. Травмы прямой кишки возникают при переломах тазовых костей, падении промежностью на длинные выступающие предметы, огнестрель­ных ранениях и т.д.

Ранения прямой кишки часто сочетаются с ранениями других ор­ганов, что увеличивает тяжесть повреждения и создает угрозу жиз­ни пациента.

Клиническая картина. Непосредственные клинические симпто­мы зависят от характера поврежденных тканей и органов и степени их повреждения. Иногда может быть кратковременная потеря со­знания, часто развивается шоковое состояние. Во многих случаях наблюдаются тошнота, рвота, тенезмы и позывы на стул, иногда ди­зурия.

При прохождении ранящего предмета через задний проход или промежность кровотечение бывает обильным. При кровотечении из кишки иногда трудно определить источник кровотечения: в пря­мой кишке или клетчатке таза. Истечение мочи из прямой кишки свидетельствует о сочетанном повреждении прямой кишки и моче­вого пузыря.

При ранении прямой кишки и уретры моча выделяется через зад­ний проход, а кал и газы - через уретру.

При ранении стенки прямой кишки, покрытой листком брюши­ны, отмечаются симптомы перитонита: боли в нижней части живо­та, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раз­дражения брюшины, частый пульс, тошнота, рвота, повышение тем­пературы тела, жажда.

Если конец ранящего предмета пальпируется над лоном, ранение брюшной полости очевидно. Если ранящий предмет удается извлечь, то по длине его части, находившейся в теле, можно судить о длине раневого канала. Загрязнение предмета калом в тех случаях, когда он проник не через задний проход, а, например, через промежность, свидетельствует о ранении прямой кишки.

Во всех случаях при подозрении ранения прямой кишки обяза­тельно проводят ее пальцевое исследование, устанавливая местопо­ложение, величину и форму раны, определяя выпавшие в ее просвет петли тонкой кишки. Если рана находится на передней стенке пря­мой кишки выше б см от заднепроходного отверстия, следует думать о проникающем ранении брюшной полости. Для подтверждения или исключения повреждения мочевого пузыря вводят в него катетер. Выделение мочи с кровью, калом и газами указывает на ранение мо­чевого пузыря.

Первая медицинская и доврачебная помощь. Пострадавшему создают покой, укладывают его на спину, подкладывают валик под колени. Проводят обезболивание. Накладывают асептическую по­вязку. На промежность кладут холод. Ранящий предмет не извлека­ют.

Осуществляют экстренную транспортировку пострадавшего в хирургический стационар в полусидячем положении, чтобы в слу­чае проникающего ранения не допустить затекания содержимого прямой кишки и мочевого пузыря в брюшную полость.

Лечение. При разрыве прямой кишки проводится немедленное оперативное вмешательство.

ГЕМОРРОЙ

Геморрой - варикозное расширение венозных сплетений в об­ласти заднего прохода. Из этих сплетений образуются узлы разно­образной формы и размеров. Предрасполагающими факторами за­болевания являются: слабость венозной стенки, длительные хрони­ческие запоры, поносы, застой венозного кровообращения в орга­нах малого таза, наследственные факторы, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К про­изводящим факторам относятся: длительный кашель, опухоли мало­го таза, тяжелый физический труд, натуживание при дефекации и др.

Различают наружный и внутренний геморрой. При наружном ге­моррое узлы располагаются в месте перехода слизистой оболочки в кожу, при внутреннем - выше сфинктера прямой кишки.

Клиническая картина. При геморрое клиническая картина обу­словливается степенью его развития и осложнений. На начальных стадиях развития заболевание клинически мало проявляется и мо­жет долгое время оставаться в скрытом состоянии, вызывая непри­ятные ощущения в области ануса в виде тяжести, зуда, влажности. С течением времени вследствие увеличения узлов происходит вы­падение узлов и слизистой оболочки.

Выпавшие узлы могут закрывать отверстие заднего прохода и препятствовать опорожнению прямой кишки, что часто ведет к раз­витию ряда общих симптомов (головная боль, сердцебиение, отвра­щение к пище и т. д.). Выпавшие узлы воспаляются, ущемляются спа­стически сокращенным сфинктером, изъязвляются и даже омерт­вевают, создавая условия для развития сепсиса. Состояние пациен­та становится тягостным, его беспокоят жестокие боли в области заднего прохода.

Одним из главных симптомов геморроя является кровотечение из узлов. Оно может быть незначительным и профузным. Кровь, как правило, не смешивается с каловыми массами, что позволяет без тру­да отличать геморроидальные кровотечения от кишечных. В резуль­тате обильных повторных кровотечений у больных развиваются хро­ническая анемия и истощение.

Геморрой может осложняться трещинами заднего прохода, язва­ми, свищами, образованием кондилом, мокнущей экземой и др.

Неосложненный геморрой часто существует годами, причиняя больному лишь небольшие неудобства.

Диагностика геморроя не представляет никакого труда. Пациент должен натужиться в положении на боку или на корточках, и тогда из заднего прохода показываются набухшие геморроидальные узлы синеватого цвета, если они низко расположены. При воспалении ге­морроидальных узлов отмечаются общие и местные симптомы вос­паления: подъем температуры тела, интоксикация, узлы и слизистая оболочка вокруг них синюшно-красного цвета, болезненны, горя­чие при пальпации.

Обязательно необходимо пальцевое исследование прямой киш­ки. Это позволяет определить высоту распространения и объем ге­морроидальных изменений, исключить опухоли, язвы и т.д. При не­обходимости следует использовать ректоскопию.

Доврачебная медицинская помощь. Помощь чаще оказывается пациентам с геморроидальным кровотечением или тромбозом ге­морроидальных вен. При кровотечении из геморроидальных вен не­обходимо уложить пациента на спину, на анальную область нало­жить давящую повязку и на носилках транспортировать в хирурги­ческий стационар.

При тромбозе геморроидальных вен применяют гепариновую мазь (гепароид-мазь, анестезиновуто мазь), которую наносят на по­лотняную или бязевую ткань и накладывают на геморроидальные узлы. Показаны свинцовые примочки или теплые сидячие ванноч­ки со слабым раствором марганцовокислого калия, местное приме­нение холода.

Дальнейшее лечение проводится в стационаре.

Лечение. При геморрое лечение может быть симптоматическим и радикальным. При неосложненном геморрое проводится профи­лактика запоров: ограничение мяса, спиртных напитков, острых блюд. Разрешается больше употреблять фруктов и овощей (свекла, морковь, чернослив), молочнокислых продуктов (простокваша, ке­фир и др.) и заниматься ЛФК. На ночь и обязательно после дефека­ции применяют сидячие ванночки с противовоспалительными тра­вами (ромашка, небольшие дозы настоя александрийского листа), растворами антисептиков, восходящий душ и т. д. Важно, чтобы был ежедневно мягкий стул. Область заднего прохода необходимо содер­жать в чистоте.

При массивном кровотечении требуется тампонада заднего про­хода или немедленная операция. При средних и легких кровотече­ниях пациента укладывают в постель и назначают кровоостанавли­вающие лекарственные препараты (свечи с адреналином, микро­клизмы с 1 -2 % раствором кальция хлорида, дицинона), обезболи­вающие свечи (с анестезином, новокаином).

При выпадении незатромбированных и невоспаленных гемор­роидальных узлов их вправляют хорошо смазанными вазелином пальцами в резиновой перчатке. Для облегчения вправления паци­ент должен находиться в положении с приподнятым тазом или коленно-локтевом. После вправления он должен оставаться некото­рое время в постели, ему накладывают Т-образную повязку.

Выпавшие воспаленные и затромбированные геморроидальные узлы вправлять нельзя, так как они немедленно вновь выпадают, а их травмирование во время вправления может привести к мобилиза­ции тромба с последующей тромбоэмболией сосудов жизненно важ­ных органов.

При ущемлении выпавших узлов пациенту следует ввести обезбо­ливающие препараты, а затем вправить их. При ущемлении воспален­ных и тромбированных узлов назначают постельный режим, антикоа­гулянты, местные холодные примочки, теплые сидячие ванночки с 5 % раствором перманганата калия по 15 - 20 мин 2-3 раза в сутки, сма­зывание поверхности узлов 10% анестезиновой мазью, свинцовые примочки на ночь. Для борьбы с запорами назначают внутрь касторо­вое или вазелиновое масло. Под влиянием описанных мероприятий, особенно горячих сидячих ванн, тромбы рассасываются, отек исчеза­ет и узлы через несколько дней сами входят в прямую кишку.

Показаниями к оперативному вмешательству при геморрое слу­жат: повторные кровотечения, повторяющиеся воспаления и выпа­дения геморроидальных узлов, выпадения узлов и слизистой обо­лочки без наличия воспаления, частые раздражения и зуд в заднем проходе. Оперативные методы делятся на бескровные и кровавые. К бескровным относятся введение в геморроидальные узлы склерозирующих растворов, вызывающих их тромбирование и последу­ющее рубцевание, к кровавым - иссечение каждого геморроидаль­ного узла в отдельности и перевязка узлов лигатурами.

За 3 сут до операции пациент употребляет пищу, не содержащую клетчатку. За сутки до операции назначается слабительное (касто­ровое масло), накануне вечером и утром в день операции кишечник очищают клизмами.

После операции пациенту назначается постельный режим на 1-2 сут. Двое суток пациент находится на парентеральном пита­нии, потом его переводят на жидкую пищу. На 3-й сутки на ночь на­значается слабительное.

В послеоперационном периоде на несколько дней задерживают стул приемами внутрь настойки опия по 8-10 капель 3 раза в сут­ки. Пища должна содержать мало клетчатки. После дефекации обя­зательна сидячая ванна со слабым раствором марганцовокислого ка­лия.