Медиальный мыщелок большой берцовой кости. Повреждение мыщелка большеберцовой кости

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости носят отрывной характер и составляют 35% от числа всех переломов дистальной части этой кости. Они являются следствием косвенного механизма травмы и возникают при падении с упором на кисть разогнутой руки с отклонением предплечья кнаружи. Мышцы, прикрепляющиеся к медиальному надмыщелку, отрывают его.

При этом происходит значительный разрыв капсулы локтевого сустава. Механизм возникновения перелома медиального надмыщелка соответствует механизму вывиха костей предплечья. Нередко при вывихе предплечья происходит ущемление этого надмыщелка в локтевом суставе. По нашей статистике, 62% вывихов обеих костей предплечья сопровождалось отрывом медиального надмыщелка.

Выделяют следующие виды переломов медиального надмыщелка плечевой кости:

переломы без смещения;

переломы со смещением по ширине;

переломы с ротацией;

переломы с ущемлением в локтевом суставе;

переломы с повреждением нервов;

переломы в сочетании с вывихом предплечья;

повторные отрывы.

Клиническая и рентгенологическая диагностика

Выражены ограниченная припухлость тканей по переднемедиальной поверхности локтевого сустава, обширный кровоподтек, локальная болезненность. При пальпации можно определить подвижный надмыщелок. Это напоминает симптоматику чрезмыщелкого перелома со смещением дистального отломка в латеральную сторону. Однако при последнем припухлость распространяется на весь локтевой сустав, с медиальной стороны локтевого сустава определяется острый край центрального отломка. При отрыве медиального надмыщелка разгибание в локтевом суставе при отклонении разогнутых пальцев в тыльную сторону вызывает боль в проекции этого надмыщелка, в полости локтевого сустава определяется жидкость, выявляются признаки повреждения нервов. При вывихе костей предплечья наблюдается деформация локтевого сустава. Характер деформации определяется видом вывиха. При повторных отрывах медиального надмыщелка, которые бывают при фиброзном сращении ложных суставах, симптоматика «смазана», припухлость небольшая и ограниченная, кровоподтек отсутствует, на переднемедиальной поверхности локтевого сустава пальпируется уплотнение мягких тканей, связанное с плечевой костью.

Трудности рентгенологической диагностики возникают в основном у детей до 6 лет, у которых ядро окостенения еще не появилось, и при отсутствии смещения надмыщелка.

Сочетание отрыва медиального надмыщелка и вывиха обеих костей предплечья является характерным, поэтому при изучении рентгенограмм необходимо обращать внимание на участок медиального надмыщелка. Иногда трудно отличить повторный перелом от первичного. Только наличие оссификатов указывает па повторную травму.

У детей отрыв медиального надмыщелка происходит по типу апофизеолиза или остеоапофизеолиза. Встречаются отрывы только части апофиза. Иногда это хрящевая пластинка, которая не рентгеноконтрастна. Наблюдаются отрывы мышечной ножки с надкостницей. Мышечная ножка иногда ущемляется в локтевом суставе, увлекая за собой локтевой нерв, при этом определяются признаки повреждения его. Последние случаи встречаются редко, они трудны для распознавания, но их всегда надо иметь в виду. Встречаются отрывы одновременно и латерального надмыщелка плечевой кости. Отрыв медиального надмыщелка нередко сочетается с другими переломами в области локтевого сустава.

Отломок под воздействием тяги мышц смещается книзу и в лучевую сторону. Ущемление надмыщелка в локтевом суставе бывает двух видов:

когда он весь оказывается в полости сустава;

когда ущемляется только его край.

Суставная щель при этом расширена с медиальной стороны. При хрящевом надмыщелке этот рентгеновский признак становится особенно ценным. Обязательно обращают внимание на степень ротации отломка, форму и величину ядра окостенения. У детей 6-7 лет ядро окостенения имеет округлую форму и вначале тень его появляется в виде точки.

Лечение

Если смещение фрагмента кости отсутствует, то лечение ограничивается иммобилизацией задней гипсовой лонгетой на протяжении 15-20 дней. При смещении более 5 мм, ротационном смещении, ущемлении надмыщелка показано оперативное лечение. При вывихе костей предплечья сначала вправляют вывих и только затем решают вопрос об оперативном лечении. Операция технически проста и при правильном выполнении приводит к полному выздоровлению.

Открытую репозицию стремятся выполнить как можно раньше после травмы. В первые 1-3 дня операцию производят с минимальной травмой мягких тканей, и она не связана с какими-либо трудностями. Разрез кожи проводят по переднемедиальной поверхности локтевого сустава. Тупо разделяют мягкие ткани и подходят к месту перелома. При этом удаляют сгустки крови. Раневую поверхность плечевой кости освобождают от покрывающих ее мягких тканей, которые отводят вместе с локтевым нервом медиально. Определяют положение надмыщелка, степень повреждения капсулы и сустава. При ущемлении отломка в полости сустава его извлекают. Обязательно эвакуируют сгустки крови из полости сустава. Для сопоставления отломка его необходимо сместить кверху и несколько кзади. В центре надмыщелка вкалывают спицу с упорной площадкой или шило со съемной ручкой так, чтобы она проходила перпендикулярно плоскости перелома. Конец спицы выводят над раневой поверхностью на 0,5-1 см. С помощью спицы подтягивают надмыщелок кверху. Затем конец спицы устанавливают в центре фасетки на плечевой кости и, действуя по принципу рычага, достигают репозиции. Спицу внедряют в мыщелок плечевой кости, прижимая упорной площадкой к нему надмыщелок. Указанный прием значительно облегчает вправление, особенно при несвежих переломах. Визуально проверяют точность вправления. Рану зашивают наглухо. Обязательно производят рентгенологический контроль, памятуя о том, что при отрыве надмыщелка имеется тенденция к вывиху предплечья. Накладывают заднюю гипсовую повязку от оснований пальцев до верхней трети плеча. Локтевой сустав иммобилизуют под углом 140°. Практика показывает, что с этого положения сустава быстрее восстанавливается его функция. Во избежание образования фликтен края лонгеты отгибают. В послеоперационном периоде назначают поле УВЧ. Иммобилизацию продолжают не менее 3 недель. Удаляют спицу-фиксатор и назначают ЛФК. Движения в локтевом суставе осуществляют в пределах амплитуды, не вызывающей болей. Форсированное восстановление функции, насильственные движения приводят к рефлекторному замыканию локтевого сустава, образованию оссификатов и в конечном итоге - к удлинению сроков восстановления функции локтевого сустава. Массаж области локтевого сустава, прогревание его также оказывают отрицательное действие.

На протяжении первой недели отмечаются уже первые признаки восстановления движений. За этот период ребенок и его родители достаточно хорошо осваивают основные принципы ЛФК и после выписки из стационара проводят ее в домашних условиях под наблюдением методиста ЛФК.

Наиболее частым осложнением является образование ложного сустава. При неоперативном лечении это осложнение наблюдается в 40% случаев, что связано в основном с интерпозицией мягких тканей. При оперативном лечении оно встречается редко и связано с погрешностями в оперативной технике, а также при лечении несвежих переломов.

Отрывные переломы латерального надмыщелка плечевой кости наблюдаются очень редко. Обычно отрывается только наружная пластинка его, к которой прикрепляется лучевая коллатеральная связка локтевого сустава и мышцы. Смещение обычно незначительное и легко устраняется. Фиксацию латерального надмыщелка осуществляют тонкой спицей. Исходы благоприятные. Показания для оперативного лечения возникают очень редко.

Переломы головки мыщелка плечевой кости

Среди всех переломов костей, составляющих локтевой сустав, первое место по частоте неблагоприятных исходов занимают переломы головки мыщелка плечевой кости. Это нарушение функции локтевого сустава, замедленная консолидация, образование псевдоартроза и другие осложнения. Данные переломы составляют 8,2% от числа всех переломов в области локтевого сустава. Они возникают от непрямого механизма травмы, при падении на вытянутую, слегка согнутую руку; чаще возникают у детей в возрасте 5-7 лет.

Различают несколько видов этих переломов:

эпиметафизарный перелом наружной части мыщелка;

остеоэпифизеолиз;

чистый эпифизеолиз;

перелом ядра окостенения головки мыщелка;

субхондральные переломы;

перелом или эпифизеолиз в сочетании с вывихом в локтевом суставе.

Переломы головки мыщелка плечевой кости иногда сочетаются с переломами медиального надмыщелка, локтевого отростка и шейки лучевой кости. Переломы головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихами в локтевом суставе встречаются в 2% случаев. Преобладает переднемедиальный вывих, реже встречается заднемедиальный.

Клиническая и рентгенологическая характеристика

Выражены припухлость латеральной стороны локтевого сустава, резкая болезненность при пальпации латеральной поверхности дистальной части плечевой кости. В полости сустава определяются жидкость, гемартроз. Иногда определяется подвижность отломанного фрагмента кости. Трудности рентгенологической диагностики могут возникнуть при отсутствии смещения. Обычно отломанный фрагмент кости смещается латерально и книзу, кпереди или кзади, а также под углом, открытым кзади или кпереди. Довольно часто наблюдается ротация отломка, обусловленная тягой прикрепляющихся к нему мышц. Обычно ротация происходит не в одной плоскости и нередко бывает довольно значительной. В таких случаях суставная поверхность головки мыщелка может быть направленной к раневой поверхности плечевой кости. Она теряет контакт с головкой лучевой кости и находится в положении подвывиха или вывиха.

При остеоэпифизеолизах фрагмент метафиза бывает различной величины и формы. Характерна его серповидная форма. Она возникает в момент травмы при смещении латерально и кзади. При этом от латеральной или задней поверхности метафиза плечевой кости отламывается только компактная пластинка. На рентгенограммах она определяется в виде серпа, который одним концом подходит к латеральной поверхности ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости.

По характеру плоскости излома и степени смещения определяют с достаточной степенью достоверности глубину нарушения кровоснабжения отломанного фрагмента. В наибольшей степени оно страдает при чистом эпифизеолизе. Состояние кровоснабжения во многом определяет выбор лечебной тактики.

Лечение

Способ лечения выбирают на основании изучения всех особенностей перелома. При отсутствии смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от оснований пальцев до верхней части плеча. Если имеется небольшое смещение, то предпочтительнее фиксировать отломок спицами. Это исключает возможность замедленной консолидации.

При смещении отломка по ширине, под углом и незначительной ротации прибегают к закрытой репозиции. Ее осуществляют очень осторожными движениями. При этом учитывают направление смещения и локализацию неразорванных мягких тканей, связывающих отломки и предающих им определенную стабилизацию. При смещении отломка латерально и книзу отклоняют предплечье медиально и давлением пальцами на отломок снаружи вверх и внутрь приближают его к плечевой кости, внедряя его между мыщелком плечевой кости и головкой лучевой кости. При смещении кзади давят на отломок сзади и сгибают конечность в локтевом суставе. Затем отломок чрескожно фиксируют спицами с упорными площадками к плечевой кости. Производят рентгенологический контроль. Сроки иммобилизации – 4-5 недель.

Переломы головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом сочленении

Изучение таких повреждений показало, что в момент травмы происходит перелом головки мыщелка плечевой кости, затем наступает вывих. В результате этого отломанный фрагмент посредством мягких тканей сохраняет связь с частью надмыщелка плечевой кости. Происходит смещение в одной связке предплечья с головкой мыщелка плечевой кости. Этим объясняется возможность бескровного вправления при таких повреждениях. В ходе оперативных вмешательств было установлено, что у детей с подобными переломовывихами отмечалось ущемление мягких тканей в плечелоктевом сочленении или был значительный разрыв суставной капсулы и других мягких тканей. После устранения ущемления мягких тканей в полости сустава наступало свободное вправление фрагмента кости.

Варианты лечения

На основании клинического и рентгенологического изучения больных, а также анализа оперативных находок, разработана методика бескровного вправления переломов головки мыщелка плечевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом суставе. Принцип ее заключается в том, что перелом и вывих вправляют одновременно. При этом все манипуляции должны быть обоснованными, целенаправленными и максимально щадящими во избежание дополнительного разрыва мягких тканей. В противном случае вправление становится неэффективным. Результат вправления контролируют рентгенографией, осуществляют остеосинтез спицами с упорными площадками.

У детей, как правило, в локтевом суставе имеется много хрящевых элементов, поэтому правильная оценка положения отломанного фрагмента бывает затруднительной. Особенно сложно определить степень ротации. Поэтому в сомнительных случаях отдают предпочтение открытой репозиции.

Принципиальным является вопрос о сроках иммобилизации при всех переломах головки мыщелка плечевой кости. Опыт убеждает в том, что уменьшение сроков даже при отсутствии смещения недопустимо показал, что осложнение часто было у тех из них, у которых смещение или отсутствовало вовсе, или было незначительным. Руководствуясь этим, врачи у больных этой категории прекращали иммобилизацию уже через 2 недели после травмы, что и явилось причиной несращения кости.

Срок иммобилизации зависит от целого ряда факторов и, особенно, от возраста больного, степени адаптации отломков и нарушения кровоснабжения отломанного фрагмента. При эпифизеолизе в связи с этим сроки фиксации должны быть большими. В среднем покой области перелома должен продолжаться не менее 4-5 недель. Решающее значение при решении вопроса о снятии гипсовой повязки имеют данные контрольных рентгенограмм. Страх перед возникновением постиммобилизационных контрактур у детей не обоснован. При замедленной консолидации иммобилизацию продлевают до сращения перелома.

При значительном ротационном смещении прибегают к открытой репозиции без попытки закрытого вправления. Операцию производят щадящими приемами. Фиксацию осуществляют спицами с упорными площадками, которые создают определенную компрессию между отломками.

В силу особенностей кровоснабжения дистального конца плечевой кости при его переломах, особенно латеральной части, нередко возникает замедленная консолидация, ложный сустав головки мыщелка, явления аваскулярного некроза его. Этим осложнениям способствует неэффективная и кратковременная иммобилизация. Замедленная консолидация и ложные суставы нередко возникают при переломах без смещения. В таких случаях врачи ошибочно сокращают сроки иммобилизации, что и является причиной отмеченных осложнений. Для лечения их используют закрытую фиксацию отломков с помощью специально сконструированного шурупа, позволяющего вводить его с помощью съемной ручки. Если отломок смещается одновременно с движениями предплечья, то последнее устанавливают в том положении, при котором головка мыщелка плеча устанавливается в правильном положении. Отломки фиксируют спицей. Затем скальпелем делают разрез до 5 мм в направлении головки мыщелка плечевой кости. Шилом через разрез делают канал через головку мыщелка в другой отломок. Через канал проводят шуруп с помощью съемной ручки. Шуруп создает компрессию между отломками. Накладывают гипсовую лонгету. После сращения перелома с помощью съемной ручки шуруп удаляют в амбулаторных условиях.

Субхондральные переломы головки мыщелка плечевой кости.

Особую группу переломов головки мыщелка составляют субхондральные переломы. Речь идет об отделении суставного хряща с участками костного вещества. Они встречаются не так уж редко, но, как правило, не диагностируются. Их обычно относят в группу эпифизеолизов. Субхондральные переломы наблюдаются только у детей 12-14 лет. Характерно смещение только кпереди. Они малознакомы практическим врачам, так как упоминание о них встречается очень редко. Между тем они требуют специального подхода при диагностике и выборе способа лечения.

Клинические и рентгенологические признаки

Клинические проявления субхондральных переломов зависят от времени, прошедшего после травмы, и степени смещения. В свежих случаях отмечаются выраженные боли в локтевом суставе, усиливающиеся при движениях. Контуры сустава сглажены, выявляется локальная болезненность при давлении на головку мыщелка. В полости локтевого сустава в свежих и несвежих случаях определяется жидкость.

Решающее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина повреждения зависит от размеров отломанного суставного хряща и костных пластинок, а также от степей и смещения его. В большинстве случаев перелом распространяется только на головку мыщелка, однако он нередко переходит и на латеральную поверхность вала блока. У одной больной суставной хрящ был снят со всего дистального эпифиза плеча.

Так как с суставным хрящом отламываются пластинки костного вещества различной величины, контуры отделившегося фрагмента довольно хорошо видны на рентгенограммах.

Необходимо отметить, что у ряда больных от наружной поверхности головки мыщелка плечевой кости отламываются корковая пластинка и костное вещество. Далее плоскость перелома идет кнутри, отделяя уже только суставной хрящ. Поэтому на боковой рентгенограмме при смещении фрагмента кпереди выявляется картина смещения всего эпифиза плечевой кости в виде полусферы.

На практике целесообразно различать 5 групп субхондральных переломов:

переломы без смещения и с незначительным смещением; они видны только на боковой рентгенограмме; при этом выявляется удвоение контура головки мыщелка; лечение заключается в иммобилизации локтевого сустава на протяжении 3-4 недель;

переломы со смещением, но только под углом, открытым кпереди; репозиция заключается в давлении на головку мыщелка спереди назад и полном разгибании в локтевом суставе; в этом положении накладывают гипсовую лонгету; как правило, репозиция приводит к желаемому результату;

переломы со смещением не только под углом, но и по ширине кпереди; при этом раневые поверхности фрагментов сзади еще соприкасаются; репозицию также осуществляют теми же приемами, что и при переломах предыдущей группы;

полное смещение фрагмента кпереди; при этом раневая поверхность его прилежит к передней поверхности дистальной части плечевой кости; закрытое вправление не удается, показано оперативное лечение;

смещение фрагмента в передний заворот локтевого сустава; в таких случаях движения в локтевом суставе восстанавливаются полностью без устранения смещения; при не устраненных смещениях 3-й и 4-й группы резко нарушается функция локтевого сустава, страдает, прежде всего, разгибание.

При несвежих переломах без смещения клиническая симптоматика мало выражена. Больные жалуются на умеренные боли в локтевом суставе, ограничено разгибание в нем. В полости сустава определяется жидкость.

Пальпация малоболезненна. На боковой рентгенограмме иногда выявляется фрагментация одного из контуров головки мыщелка плечевой кости. Лечение начинают с иммобилизации сустава. Затем используют ЛФК, ФТЛ.

Переломы блока плечевой кости

Переломы блока плечевой кости у детей встречаются очень редко и возникают от непрямого механизма травмы, при падении на приведенную и слегка согнутую в локтевом суставе руку. Они характерны для детей старшей возрастной группы. Встречаются метаэпифизарные переломы медиальной части мыщелка плечевой кости, вертикальные переломы медиального края блока с медиальным надмыщелком и эпифизеолизы.

Клиническая и рентгенологическая картина

Для перелома блока плечевой кости характерна припухлость локтевого сустава, иногда значительная, но больше локализованная с медиальной стороны его. При полном разгибании пальцев и в лучезапястном суставе появляются боли также с медиальной стороны сустава.

При пальпации здесь выявляется резкая боль, иногда подвижность фрагмента кости. В полости сустава определяется жидкость, что расценивается как гемартроз.

На рентгенограммах выявляется перелом блока различного характера. Трудности при интерпретации рентгенограмм могут возникнуть у детей, у которых блок представлен несколькими ядрами окостенения. Отломок смещается кнутри и книзу. Довольно часто наблюдается ротация отломка, иногда она бывает значительной, что обусловлено тягой мышц, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку.

Лечение

Лечение переломов блока без смещения ограничивается иммобилизацией задней гипсовой лонгетой на протяжении 3 недель.

Смещения переломов блока плечевой кости приводит к ограничению движений в локтевом суставе, поэтому они подлежат устранению. При смещении по ширине точное сопоставление удается обычно закрытым способом путем непосредственного давления пальцами на отломок. Во избежание вторичного смещения используют остеосинтез спицами. Ротацию отломка, как правило, закрыто устранить не удается, поэтому используют открытую репозицию.

Применяют медиальный доступ к месту перелома. Выделяют локтевой нерв и отводят его медиально. Под контролем глаза добиваются точного сопоставления отломков. Их фиксируют спицами с упорными площадками. После послойного зашивания раны руку фиксируют задней гипсовой лонгетой на протяжении 4 недель. Спицы удаляют и приступают к восстановлению движений в локтевом суставе по изложенным ранее принципам. Правильное использование ЛФК гарантирует полное восстановление функций локтевого сустава.

Строение здорового коленного сустава

Сустав сформирован тремя костями: бедренной, большеберцовой и надколенником. Сверху от бедренной кости формируют суставную поверхность два мыщелка: наружный или латеральный и внутренний, или медиальный. Снизу прилежит суставная поверхность большеберцовой кости, а сбоку – коленная чашечка. Изнутри суставы покрыты гладкой хрящевой тканью, для лучшего скольжения и большей амплитуды движений. Особенности гистологического строения мыщелков бедренной и большеберцовой кости предполагает получение вдавленных и вколоченных переломов, так как структура его пластична и легко сгибается.
Нередко переломы мыщелков большеберцовой кости проходят со смещением отломков и нарушением биомеханики сустава. Это влечет за собой нарушение распределения сил, воздействующих на сустав при ходьбе и других физических нагрузках. И после заживления, если оно произошло неправильно, может возникнуть воспаление суставной сумки, так как отклонившиеся части кости будут постоянно «царапать» внутреннюю поверхность сустава или под весом тела суставные поверхности станут неконгруэнтны друг другу.

Перелом латерального мыщелка большеберцовой кости

Встречается наиболее часто как результат насильственных действий, либо чрезмерном отведении ноги в сторону ниже коленного сустава (случается при спортивных травмах либо ДТП). Рентгенологически отмечается смещение латерального мыщелка более чем на четыре миллиметра, линия разлома проходит косо или вертикально. Если травмирующий агент продолжает воздействовать на ногу, то осколки смещаются, в противном случае (при условии иммобилизации конечности при транспортировке), перелом проходит без смещения.

Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости

Этот тип перелома появляется, если на момент травмы голень приведена к бедру или колено согнуто более чем на сорок пять градусов. Одинаково часто встречается в быту, спорте и ДТП. Локализовать перелом так же можно по снимкам в прямой и боковой проекции, вертикальном снимке суставной площадки. Если во время стандартных снимков ничего странного не обнаружено, а симптоматика сохраняется, имеет смысл сделать рентген в косой проекции.

Симптомы перелома

Пациент чаще всего будет жаловаться на боль в колене в состоянии покоя и при малейшем движении, объективно видна воспалительная реакция с накоплением экссудата, нарушение целостности кожи над местом удара, снижение объема активных и пассивных движений в суставе. Выражена характерная внешняя деформация и дефигурация сустава. Больной вынужденно принимает то положение, которое наименее болезненно для него – колено слегка согнуто, чтобы уменьшить натяжение связок, мышцы расслаблены. Чаще всего переломы мыщелков не изолированы, они сочетаются с разрывом передних или задних крестообразных связок, боковых связок, дисков, менисков. Повреждения сосудов и нервов, питающих сустав. Последнее проявляется в снижении температуры голени и стопы, нарушении чувствительности.

Лечение

Существует четыре самых распространенных способа лечения перелома коленного сустава и их комбинации:
1. Давящая повязка (удержание отломков от смещения).
2. Гипсовая повязка и закрытое сопоставление отломков.
3. Скелетное вытяжение.
4. Открытая репозиция, соединение отломков фиксирующим материалом (штифты, пластины).
То, каким образом будет происходить заживление травмы, зависит от характера перелома, его типа, наличия дополнительных патологий и осложнений, а так же от того, каким способом владеет врач-травматолог.

Первые два способа – это консервативное лечение, предполагающее терапию холодом, обездвиживанием и постепенным наращиванием нагрузки на ногу в целом и сустав в частности. Во время всего лечения делаются снимки заживающей ноги, чтобы проконтролировать процесс и не допустить смещения отломков или укорочения конечности. Плюс ко всему, пациенту назначают ЛФК, чтобы предотвратить появление контрактур и снижения объема движений в суставах. Такая терапия больше подходит пожилым людям, которые не станут бегать, плавать или как-то иначе сильно нагружать ногу в будущем.
Последние два способа – оперативные, когда, так или иначе, задействованы инвазивные методы лечения. Важно, чтобы операцию проводил опытный специалист, так как от него зависит, насколько точно отломки встанут на место и срастутся снова. Закрепить их можно винтами, либо добавить к ним еще и металлическую пластину. Часто во время операции требуется осмотреть внутреннюю поверхность сустава, тогда применяют артроскопию или артротомию, в зависимости от клинической ситуации и сложности перелома. Весь процесс операции контролируется рентгенологически, делаются снимки прямо на операционном столе, которые подшивают в историю болезни для дальнейшего сравнения и прослеживания динамики восстановления кости.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Колено и стопа соединены между собой большеберцовой и малоберцовой костью голени. На вид это длинная трубчатая кость, которая состоит из 3 частей: проксимальный, дистальный эпифиз (шишковидное тело) и тело кости. Перелом голени в области большеберцовой кости – это распространённая травма, с которой сталкиваются пациенты всех возрастных категорий.

Большеберцовая кость ломается под воздействием травматической силы. Степень трещины зависит от количества отломков, их размещения и тяжести повреждения мягких тканей вокруг кости. Последствия травмы могут быть самыми опасными. Именно поэтому важно вовремя оказать пострадавшему первую помощь, и транспортировать его в медицинское учреждение.

Классификация переломов большой берцовой кости

В зависимости от механизма травмы переломы бывают:

• Инерционные – кость сломалась по инерции вследствие удара;
• Компрессионные – травма произошла из-за длительного сжатия тела кости;
• Импрессионные – трещина в результате вдавливания.

По типу переломы делят на следующие:

• Оскольчатый – перелом с образованием 2 и более обломков;
• Стабильный – присутствует незначительное смещение фрагментов кости;
• Винтообразный – линия перешиба охватывает кость по спирали;
• Поперечный – линия травмы перпендикулярна оси кости;
• Косой – линия травмы скошена;
• Смещённый – отломки кости смещаются относительно друг другу.

Перелом большеберцовой кости бывает закрытый – кожные покровы не повреждены, и открытый – нарушается целостность мышц и кожи.

В зависимости от строения большеберцовой кости переломы делят на медиальный (серединный), внутрисуставный (травма кости внутри сустава) и компрессионный.

В зависимости от расположения линии перелома выделяют следующие виды повреждений большеберцовой кости:

Трещины верхних и нижних отделов кости разделяют на внутрисуставные и околосуставные.

Перелом межмыщелкового возвышения

Это редкая травма, которой предшествует перерастяжение связок. Даже после удачного сопоставления отломков связочный аппарат колена не может функционировать, как раньше.

Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости относят к отрывным переломам, то есть фрагмент кости отрывается в месте прикрепления сухожилия мышцы. Линия повреждения проходит через верхний конец, и большая часть суставной поверхности отрывается от кости (полностью или частично), а иногда раздрабливается. Нередко травма затрагивает эпифизарную пластинку (хрящевая пластинка роста).

Причины травмы

Из-за незрелости костно-мышечного аппарата у детей перелом межмыщелкового возвышения встречается чаще, чем у взрослых.

Согласно статистическим данным, более 65 % травм межмыщелкового возвышения большеберцовой кости провоцируют неконтактные виды спорта.

Обычно перелом возникает, когда нижняя конечность резко меняет направление, останавливается или приземляется с высоты с почти разогнутым коленом.

Во время занятия контактными видами спорта повышается вероятность получения повреждения в момент насильственного сгибания или поворота внутрь. Чаще всего травму получают футболисты, баскетболисты, волейболисты, лыжники.

Симптомы

Выявить перелом межмыщелкового возвышения возможно по следующим симптомам:

• Сильные болезненные ощущения;
• Пострадавший не может опереться на повреждённую ногу;
• Кровоизлияние в сустав вследствие разрыва внутрисуставных сосудов;
• Избыточная разболтанность сустава;
• Воспаление синовиальной (внутренней) оболочки сустава.

Похожие статьи

При переломе большой берцовой кости без смещения пассивные движения возможны, но они сопровождаются болью.

Лечение

После репозиции на повреждённую ногу накладывают гипсовую повязку, которая её фиксирует от щиколотки до ягодицы в позиции переразгибания. Если отломки кости занимают правильное положение, то повязку оставляют на срок от 6 до 8 недель.

Тяжёлые переломы требуют хирургического вмешательства. В таком случае проводят артроскопическую операцию для сопоставления фрагментов, однако сделать это не так уж и просто из-за сильного кровоизлияния в сустав.

Нераздробленные отломки фиксируют с помощью металлических или рассасывающихся винтов. При оскольчатом переломе отломки закрепляют толстым шовным материалом или проволокой.

Независимо от метода терапии ноге нужно обеспечить покой на протяжении 6 недель. Затем гипсовую повязку снимают, а сустав защищают с помощью длинного шарнирного бандажа, который надевают на колено.

Перелом мыщелка большеберцовой кости

Это внутрисуставная травма, во время которой повреждаются боковые отделы верхнего шишковидного тела большеберцовой кости. Такой перелом встречается нередко, однако не все повреждения в этой области можно отнести именно к переломам. При повреждении мыщелки смещаются более, чем на 4 мм.

Скрытые переломы чаще диагностируют у пожилых пациентов, которые можно выявить с помощью рентгена. Если человек жалуется на боль в области мыщелков, то следует провести диагностику.

Перелом мыщелков бывает полный и неполный. В первом случае мыщелок полностью или частично отделяется, а во втором – размозжается хрящ, появляются вдавления или трещины.

Во время перелома мыщелков существует риск повреждения связок колена, хрящевой прокладки. Кроме того, данная травма сочетается с переломом малой берцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Причины повреждений

Перелом мыщелков возникает под воздействием силы со сдавливанием, которое происходит по оси с разворотом. При превышении травматической силы над костной прочностью происходит перелом. В большинстве случае травма возникает под воздействием прямого механизма.

Перелом мыщелков является результатом падения с высоты . Часто травма возникает вследствие дорожно-транспортного происшествия, после удара бампером автомобиля по серединному (медианному) отделу кости.

Остальные переломы провоцирует комбинация ротационного напряжения и сжатия по оси. Структура мыщелков губчатая, а поэтому они сминаются во время давления. Как следствие, возникают вдавленные переломы.

При насильственном переломе ноги страдает латеральный (серединный) мыщелок большеберцовой кости. Если в момент травмы колено разогнуто, то возникает передний перелом. Поздние мыщелковые травмы формируются, когда колено согнуто.

Симптоматика травмы

Перелом мыщелков большеберцовой кости определяют по следующим признакам:

• Боль на повреждённом участке;
• Деформация ноги в области мыщелков;
• Кровоизлияние в сустав;
• Нарушается функциональность коленного сустава;
• Патологические боковые движения в колене.

Болезненные ощущения зависят от тяжести повреждения. Во время пальпации пациент ощущает боль в области мыщелков. Кровоизлияние в сустав может быть большим, часто из-за него расширяется коленный сустав и нарушается кровоток. В таком случае важно проколоть суставную сумку и удалить содержимое. Чтобы кровь быстрее рассосалась можно выполнять ранние активные движения в суставе (после разрешения врача).

Специфический признак травмы – это деформация в области коленного сустава, она возникает из-за смещения фрагментов.

Пациент может выполнять только пассивные движения, которые сопровождаются болезненными ощущениями. Кроме того, наблюдается боковая подвижность в области колена.

Диагностические меры

Чтобы определить характер травмы и тяжесть повреждения назначают рентгенографию. Это основной способ инструментальной диагностики в данном случае. Рентген нижней конечности выполняют в двух проекциях. Так врач сможет не только уточнить наличие травмы, но и определить характер смещения фрагментов.

Если результаты рентгена неоднозначные, то пострадавшего направляют на компьютерную томографию колена. Если врач подозревает, что повреждены мягкие ткани (связки, хрящевые прокладки колена), то возникает необходимость в проведении магнитно-резонансной томографии.

Иногда во время повреждения защемляются нервы и кровеносные сосуды. Если врач подозревает, что повреждён нервно-сосудистый пучок, то необходимо проконсультироваться с сосудистым хирургом и нейрохирургом.

Способы лечения

При переломе мыщелка большой берцовой кости лечение делят на несколько этапов:

• Ранняя репозиция фрагментов кости для восстановления конгруэнтности поверхностей сустава;
• Фиксация нижней конечности в повреждённой области до тех пор, пока отломки не срастутся;
• Поздние активные упражнения повреждённой нижней конечностью.

Сроки лечения при переломе мыщелка большеберцовой кости в зависимости от повреждений могут достигать несколько недель или даже месяцев. При краевом переломе без смещения, неполном переломе или трещине повреждённую ногу обездвиживают и накладывают на неё гипсовую шину на 3 – 4 недели. На протяжении 3 – 5 суток после травмы важно обеспечить покой повреждённой конечности. Потом пациент может передвигаться с помощью костылей. Днём шину можно снять и выполнить активные движения в области коленного сустава. Начинать нужно с минимальной нагрузки, которую со временем увеличивают.

При переломе мыщелка со смещением пользуются методом клеевого вытяжения за голень, когда нога разогнута. Кроме того, применяют боковые вправляющие петли.

При переломе наружного мыщелка большеберцовой кости, боковую петлю накладывают так, чтобы она была направлена кнаружи. Петля, которая размещается над лодыжками, направляется кнутри. Этот метод позволяет избавиться от деформации, вправить кости и зафиксировать их в нужной позиции.

При повреждении обоих мыщелков используют скелетное вытяжение с боковыми петлями . В некоторых случаях проводят ручное вправление фрагментов. Во время процедуры применяют общую или местную анестезию.

После скелетного вытяжения упражнения выполняют через несколько суток, если у пациента отсутствуют острые боли. Вытяжение устраняют через месяц, после чего пациент может передвигаться на костылях, но так, чтобы не нагружать повреждённую ногу.

Хирургическое вмешательство необходимо, если ущемлены отломки в полости сустава и нарушены движения , а также при повреждении фрагментами кости сосудов и нервов. Кроме того, операция нужна, если консервативные методы оказались неэффективными и при сильном сдавливании мыщелков.

Осложнения

После перелома мыщелков существует вероятность следующих осложнений:

Чтобы избежать вышеописанных осложнений, следует вовремя проводить лечение, и соблюдать рекомендации доктора. Только так можно ускорить восстановление двигательной активности коленного сустава.

Травма тела большой берцовой кости

Большеберцовая кость – это длинная трубчатая кость, которая часто травмируется. Тело большой берцовой кости захватывает участок между коленом и голеностопом.

Перелом длинной кости провоцирует большая травматическая сила, а поэтому он часто сочетается с другими травмами.

Голень состоит из большеберцовой и малоберцовой кости. Размеры большой берцовой кости превышают габариты малой кости. Она является опорой для тела во время нагрузки, кроме того. Между верхним и нижним отделом большеберцовой кости находится её тело.

Степень тяжести травмы зависит от травматического воздействия на кость. Часто одновременно подвергаются перелому большая и малая берцовая кость. Перелом тела кости может быть стабильным, со смещением, поперечным, косым. Нередко диагностируют спиральный, оскольчатый, открытый и закрытый тип повреждения.

Причины перелома

Перелом тела большеберцовой кости возникает в результате сильного удара по передней части голени. В большинстве случае это происходит в результате дорожно-транспортных происшествий, когда человек сталкивается с автомобилем.

Нередко после ДТП диагностируют многооскольчатые переломы, когда тело кости раскалывается на 2 и более осколков.

Травмирование голени возможно при занятиях низкоэнергетическими контактными видами спорта, например, футболом. То есть перелом может возникнуть даже в результате столкновения игроков. Также подобные травмы происходят под действием скручивающей силы и обычно являются косыми или спиральными.

Симптомы повреждения

Выявить перелом тела большеберцовой кости достаточно просто, для этого следует обращать внимание на характерные признаки:

• Болезненные ощущения в области передней части голени;
• Пострадавший не может опираться на травмированную конечность и активно двигать ею;
• Появляется деформация на средней части голени;
• Повреждённая нога становится нестабильной;
• Фрагмент кости выпирает под кожей или разрывает её и выходит наружу;
• В отдельных случаях нарушается чувствительность в области стопы.

После возникновения подобных симптомов следует оказать пострадавшему первую помощь и транспортировать его в медицинское учреждение.

Диагностика

По прибытию в больницу пациент должен рассказать доктору о том, как произошла травма. Если он упал с высоты, то следует назвать примерное расстояние. Если пострадавший ранее травмировался, то об этом тоже стоит упомянуть. Это касается тяжёлых заболеваний, например, сахарный диабет. Кроме того, пациент должен рассказать о том, какие медикаменты он принимает.

После сбора анамнеза, врач проводит визуальный осмотр травмированной конечности в области голени. Если пострадавший в сознании, то проверяется его чувствительность и мышечная сила, для этого ему предлагают пошевелить пальцами на ногах.

Для уточнения диагноза пациента направляют на рентгенографию. Этот метод диагностики подтверждает или опровергает перелом тела кости, позволяет увидеть смещённый перелом и количество фрагментов кости.

Если врач подозревает, что перелом распространился на коленный или голеностопный сустав, то пациенту назначают компьютерную томографию.

Методы лечения

Во время составления тактики лечения ортопед берёт во внимание причину травмы, общее состояние пострадавшего, степень тяжести повреждения и объём повреждения мягкотканых структур. От перечисленных факторов напрямую зависят сроки лечения перелома большеберцовой кости.

Консервативная терапия показана в следующих случаях:

Отломки кости фиксируют с помощью лонгеты или гипсовой шины. Только в первом случае повязку можно затягивать или ослаблять, что гарантирует безопасное исчезновение отёчности. Гипс снимают через несколько недель, а потом его заменяют функциональной пластиковой шиной с крепёжным механизмом. Она поддерживает кости до их полного срастания. Во время мытья или физкультуры шину разрешено снимать

Операцию при переломе тела большеберцовой кости назначают в следующих случаях:

• Открытые переломы;
• Нестабильные повреждения с наличием сильно смещённых отломков кости;
• Если консервативное лечение оказалось неэффективным и кости не срастаются.

В таких случаях часто назначают внутрикостный остеосинтез. Во время этой операции фрагменты костей фиксируют металлическим стержнем (штиф). Также для этой цели применяют специальные винты, шурупы и металлические пластинки.

Чтобы ускорить выздоровление врачи советуют выполнять физические упражнения.

Осложнения

Перелом тела большой берцовой кости – это опасная травма, которая провоцирует следующие осложнения:

В последнем случае необходимы антибактериальные препараты.

Операция тоже может спровоцировать осложнения:

• Невозможно совместить фрагменты кости и восстановить её целостность;
• Проникновение инфекции в повреждённый участок;
• Повреждение нервов, сосудов;
• Тромбообразование;
• Медленное сращение костей;
• Искривление повреждённой ноги.

Вероятность искривления ноги возможно при использовании аппарата внешней фиксации.

Первая помощь при переломе большеберцовой кости

При переломе большой берцовой кости очень важно вовремя оказать грамотную доврачебную помощь пациенту.

Инструкция по оказанию первой помощи при переломе большеберцовой кости:

После оказания догоспитальной помощи пострадавшего транспортируют в больницу или вызывают скорую помощь.

Диагностика травмы

Диферренциальная диагностика поможет врачу определить тип повреждения и назначить грамотное лечение.

При переломе мыщелков большой берцовой кости доктор в первую очередь проводит тщательный визуальный осмотр.

Чтобы определить тип травмы и степень тяжести, назначают рентгенографию. Кроме того, выполняется диагностическая пункция сустава.

Чтобы подтвердить перелом бугристости делают рентген большеберцовой кости в боковой протекции. При подозрении на повреждение мягких тканей назначают магнитно-резонансную или компьютерную томографию.

Таким образом, перелом большой берцовой кости – это серьёзная травма, которая требует своевременного выявления и грамотного лечения.

Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др.

Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезненна. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.

Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка.

При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение.

В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков.

Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения.

Диафизарные переломы костей голени

Диагностика изолированных переломов диафиза большеберцовой кости не вызывает трудности. Видимая деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособности конечности и другие симптомы, характерные для диафизарных переломов любой локализации, позволяют поставить диагноз до рентгенологического исследования. Рентгенограмма голени позволяет уточнить характер перелома.

Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществляется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83) в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени – вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости.

Переломы обеих костей голени встречаются значительно чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам.

Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Выделяют следующие группы переломов диафиза голени:

переломы без смещения отломков большеберцовой кости;

репонируемые и легко уцерживаемые переломы;

репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции;

нерепонируемые переломы.

Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репонируемые и легко удерживаемые переломы.

Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети - от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности.

Лечение методом постоянного скелетного вытяжения (рис.84) является основным при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только большеберцовой кости.

При диафизарных переломах голени в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), чрескостные аппаратами (Илизарова). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости.