Профилактическая мастэктомия. Превентивная мастэктомия (профилактическое удаление тканей молочных желез) – кому стоит задуматься? Профилактическая подкожная мастэктомия

Учреждение Российской академии медицинских наук

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МАСТЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ

(медицинская технология)

Москва - 2010

Аннотация

Медицинская технология (МТ) предназначена для профилактики рака контрлатеральной молочной железы у больных односторонним раком молочной железы из группы высокого генетического риска путём выполнения мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Профилактическая мастэктомия выполняется с сохранением сосково-ареолярного комплекса, реконструкция железы производится за счёт использования силиконового импланта, в некоторых случаях с использованием собственных тканей.

Применение медицинской технологии позволит снизить заболеваемость раком молочной железы и наметить тенденцию к сокращению смертности от рака молочной железы в целом. Использование одномоментной реконструкции позволит получить хорошие эстетические результаты.

Перечень специалистов, которым адресована предлагаемая технология: Врачи: онкологи, хирурги , анестезиологи-реаниматологи , генетики.

Рекомендуемый уровень/масштаб использования МТ : для учреждений, имеющих лицензию на медицинский вид деятельности по номенклатуре работ и услуг по: онкологии, хирургии.

Разработчик/соразработчик МТ: Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. РАМН. Директор – академик РАН и РАМН (г. Москва, Каширское шоссе, тел.(4,).

Авторы МТ: Зав. отд. реконструктивной и сосудистой хирургии врач-онколог д. м.н. , зав. лабораторией клинической онкогенетики д. м.н. врач-генетик, врач-онколог

Медицинская организация, на которую выдается разрешение МТ: Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. . Директор – академик РАН и РАМН (г. Москва, Каширское шоссе д. 24, тел.(4, ИНН//)

Разделы описания медицинской технологии

Введение.......................................................................................... 4 стр.

Показания к использованию

Противопоказания к использованию

новой медицинской технологии...................................................... 6 стр.

Материально-техническое обеспечение

новой медицинской технологии...................................................... 7 стр.

Описание новой медицинской технологии..................................... 8 стр.

Возможные осложнения и

способы их устранения...............................................................стр.

Эффективность использования

новой медицинской технологии.................................................стр.

Список литературы....................................................................стр.

Приложения...............................................................................стр.

Введение

Ежегодно рак молочной железы (РМЖ) диагностируется более чем у миллиона женщин во всем мире, частота его продолжает неуклонно расти. С 2003 по 2008г. прирост заболеваемости РМЖ в России составил 10,9%.

РМЖ занимает первое место в структуре онкозаболеваемости женщин. В России этот показатель составляет 20% от общей заболеваемости женщин злокачественными опухолями (, 2008).

Доля генетически обусловленного РМЖ в общей популяции составляет 5-10% (The Breast Cancer Linkage Consortium,1999, 2003).

С 1990 года было идентифицировано 4 гена предрасположенности, играющих определяющую роль при возникновении РМЖ: TP53, BRCA (BReast Cancer Associated) 1 и 2, PTEN (Phosphates TENsin).

Вероятность развития РМЖ у женщин-носительниц мутаций генов BRCA на протяжении жизни чрезвычайно высока. Кумулятивный риск развития РМЖ составляет около 90% в возрасте до 80 лет у носителей мутаций гена BRCA1 и 80% у носителей мутаций BRCA2 (Antoniou A. et al., 2003; Offit K., 2007). По сравнению с пациентами из общей популяции рак контрлатеральной молочной железы значительно чаще развивается у носителей мутаций гена BRCA1 – 64%, у носителей мутаций гена BRCA2 - 56% (The Breast Cancer Linkage Consortium, 2003).

В среднем, риск возникновения рака в контрлатеральной молочной железе составляет около 1% в год у пациентов из общей популяции. Это означает, что через десять лет риск нового рака возрастет до 10%. Однако в том случае, если у женщины имеются наследуемые мутации генов BRCA1 или BRCA2, то риск заболеть раком в будущем становится еще выше, и уже составляет более 4% в год.

По данным РОНЦ им. , показано, что частота мутаций BRCA генов в выборке больных метахронным РМЖ с онкологически отягощенным семейным анамнезом составила 52,9%, достоверно отличаясь от таковой среди больных без семейной отягощенности – 15,6%. Риск возникновения рака контрлатеральной молочной железы значительно выше для больных молодого возраста носителей мутаций генов BRCA. Доля пациентов, возраст которых на момент первого диагноза рака не превышал 41 года, составила 62,5% среди пациентов-носителей мутаций генов BRCA с метахронным РМЖ, что достоверно выше, чем в группе без мутаций (29%) и также значительно выше, чем среди пациентов старше 41 года (25%) (и соавт, 2010).

Генетически обусловленные формы рака отличны по этиологии, факторам прогноза и требуют индивидуального подхода в диагностике, тактике лечения, а также, что наиболее актуально, в разработке и внедрении профилактических методов и технологий, позволяющих предотвратить развитие РМЖ (первичная профилактика).

Минимальный риск, при котором может быть рекомендована профилактическая мастэктомия, составляет 25%, хотя некоторые Европейские центры, использующие этот вид операций, учитывают только носительство герминальных мутаций генов BRCA 1/2, предрасполагающих к развитию РМЖ.

Эффективность профилактических мастэктомий по предотвращению РМЖ оценена в двух работах, исходящих из клиники Мэйо (США, Рочестер), где профилактические мастэктомии выполняются с 1960 г. (преимущественно в виде подкожной мастэктомии). Так по данным Hartmann L. et al., 1999, снижение риска развития болезни при выполнении двусторонней профилактической мастэктомии составило 96%. Выполнение контрлатеральной профилактической мастэктомии у больных РМЖ снизило риск развития болезни на 96%.

В исследовании, выполненном в Англии Baildam A. et al., 1999г., в «здоровой» молочной железе (в т. ч. по данным маммографии), удалённой профилактически, с высокой частотой находят злокачественные изменения (18%), что обосновывает выполнение профилактических мастэктомий. Протоковая атипическая гиперплазия обнаружена в 39%, дольковая атипическая гиперплазия в 37%, протоковый рак in situ в 15%, дольковый рак in situ в 25%, инвазивный рак в 1%.

Однако чётких показаний к выполнению профилактической мастэктомии, применяемых в Европе и США, нет. Данный вид операции в некоторых странах выполняется только на основании желания пациентки.

Данные многих исследований, проводимых в странах Европы и США, показывают, что большинство женщин, которые перенесли превентивную мастэктомию, были удовлетворены своим выбором (86,5% по результатам Ann M. Geiger at al., California, 2008), довольны качеством жизни (76%) и в меньшей степени испытывали тревогу по поводу возможности заболеть раком в будущем.

Развитие РМЖ, его диагностика, лечение и профилактика у носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 имеют ряд особенностей по сравнению с женщинами из общей популяции. Возрастной пик выявления РМЖ у носителей мутаций BRCA1 – 35-39лет; у носителей мутаций BRCA2 – 2 пика: 43 и 54 года (, 2002). Признанным методом ранней диагностики РМЖ в общей популяции женщин старше 50 лет является маммографический скрининг. Ранняя диагностика РМЖ у носителей мутаций генов BRCA является нерешённой проблемой. Маммографический скрининг в относительно молодом возрасте неэффективен. Скрининг с использованием магнитно-резонансной томографии находится в стадии разработки, неясна экономическая обоснованность такого метода. Предупреждение развития РМЖ, обусловленного генетической патологией, особо значимо, так как 80% BRCA1-ассоциированного РМЖ имеет так называемый базально-клеточный или миоэпителиальный фенотип, характеризующийся высокой степенью пролиферации, отсутствием рецепторов эстрогена, прогестерона и экспрессии Her2-neu. Это крайне агрессивная форма опухоли, характеризующаяся высоким уровнем метастазирования. Исследования показывают более низкие показатели общей и безрецидивной выживаемости в подгруппе «трижды негативных» РМЖ по сравнению с иными подгруппами РМЖ (Smid M. et al., 2008).

В России теме профилактических мастэктомий уделено недостаточное внимание. Выполнено лишь 2 работы, в которых не учитывалось носительство мутаций генов BRCA, профилактические мастэктомии выполнялись на основании обнаружения полиморфизмов генов TGFВ1 и TGFВR1 (, 2009), а также на выделении значимых факторов риска компьютерной программой ««Мamma-Skrin» для пациенток с доброкачественными изменениями молочных желез (, 2008).

Таким образом, за последнее десятилетие разработка ДНК-диагностических методик позволила идентифицировать пациентов с генетической предрасположенностью к развитию РМЖ, что обосновывает необходимость проведения в группах онкологического риска профилактических мероприятий, таких, как профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией, использование которых в клинической практике лечебно-профилактических учреждений России позволит снизить заболеваемость раком контрлатеральной молочной железы и, возможно, наметить тенденцию к сокращению смертности от РМЖ в целом.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

· Наличие мутаций генов BRCA1 и BRCA2

· Наличие у пациентки впервые выявленного гистологически верифицированного одностороннего рака молочной железы, либо рака молочной железы в анамнезе

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Возраст старше 60 лет, ожирение II-III ст., артериальная гипертония с высоким риском 3, очень высоким риском 4; инсулинозависимый сахарный диабет; декомпенсированные пороки сердца, ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, стенокардия 1 и 2 функционального класса); инфекционно-аллергическая бронхиальная астма (без длительной ремиссии); тиреотоксический зоб; посттравматическая эпилепсия; острые инфекционные заболевания, респираторные и психические заболевания.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. Операционная, отвечающая требованиям СанПин 2.1.3.1375-03.

2. Светильник операционный HANALUX, модель G8 – 2 шт. Рег. удостов. ФС № 000/1404

3. Анестезиологическая рабочая станция КИОН производства фирмы Сименс Элема АБ, Швеция. Рег. удост. МЗ РФ № 000/845 от 01.01.01 г.

4. Электрокоагуляторы хирургические серии «Valleylab» (Валлилаб) с принадлежностями Force FX, Force Ez, Force 2, Force Argon II, LigaSure, Surgistat II производства фирмы «Valleylab, а division of Tyco Healthcare Group LP», США, Германия, Тайвань. Рег удост. ФС № 000/1814.

5. Пластыри и повязки пластырного типа, производитель Paul Hartmann AG, Германия, рег. удостоверение ФС № 000/2316 от 01.01.01г.

6. Материал шовный хирургический, производства Resorba Wundersorgung GmbH+ Co. KG, ФРГ, рег. удост. ФС № 000/469 от 01.01.01 года.

7. Вспомогательное оборудование и материалы.

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ

· Атропина сульфат - рег. удостов. ЛСР - 002829/08 от 01.01.2001

· Волювен - рег. удостов. П N011337/01 от 01.01.2001

· Дексаметазон - рег. удостов. П N012237/02 от 01.01.2001

· Дормикум - рег. удостов. П N016119/01-2001 от 01.01.2001

· Кетонал - рег. удостов. П N013942/01 от 01.01.2001

· Кеторол - рег. удостов. П N0115823/01 от 01.01.2001

· Лидокаин-спрей - рег. удостов. П N014235/02 от 01.01.2001

· Натрия хлорид - рег. удостов. P N000772/01 от 01.01.2001

· Нимбекс - рег. удостов. П N0115506/01 от 01.01.2001

· Пропофол Липуро - рег. удостов. П N013600/01 от 01.01.2001

· Раствор Рингера - рег. удостов. ЛС-001550 от 01.01.2001

· Севоран - рег. удостов. П N016015/01 от 01.01.2001

· Тиопентал - рег. удостов. П N012389/01 от 01.01.2001

· Фентанил - рег. удостов. Р № 000/01 от 01.01.2001

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИИ

Перед выполнением медицинской технологии пациентку должен проконсультировать генетик, хирург-онколог, психолог.

На этапе медико-генетического консультирования используют ДНК-диагностику с целью выявления патологического BRCA-генотипа.

Хирург-онколог применяет визуальные и планиметрические методы исследования с целью выявления показаний и противопоказаний к выполнению профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Предоперационная подготовка складывается из следующих мероприятий:

1. Предоперационный опрос пациента с выяснением желания выполнения профилактической контрлатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией, сбор анамнеза жизни, семейного и аллергологического анамнеза.

2. Оценка состояния, структуры, выраженности птоза молочных желёз, выраженности мастопатии, наличия доброкачественных образований в молочных железах.

3. Согласование ожидаемого результата реконструкции молочной железы с учетом пожеланий пациентки, а также вероятности возникновения послеоперационных осложнений.

4. Подписание пациенткой добровольного информированного согласия на выполнение профилактической контрлатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией. (Приложение 1)

5. Фотографирование пациентки в трёх стандартных позициях – от уровня шеи до надлобковой области в фас, профиль и полубоком (до и после операции).

6. Выполнение УЗИ молочных желёз и регионарных зон (лимфоузлов подмышечной, подключичной и надключичной областей), магнитно-резонансной томографии (МРТ) молочных желёз, УЗДГ вен нижних конечностей.

7. Предоперационное клинико-лабораторное обследование для плановой операции, ЭКГ с описанием.

8. Осмотр терапевтом по результатам клинико-лабораторного обследования.

9. Осмотр анестезиологом с учетом результатов клинико-лабораторного обследования и заключения терапевта.

На дооперационном этапе производится разметка пациентки в положении лёжа и стоя. Размечается срединная линия, уровень субмаммарной складки с обеих сторон, верхний, латеральный и медиальный контуры желез. Осуществляется подбор импланта по отработанной методике.

Этапы операции:

I. Этап мастэктомии

2. Дугообразным разрезом по субмаммарной складке рассекается кожа и подкожная жировая клетчатка. С помощью электроножа отсепаровывается ткань молочной железы. Толщина кожных лоскутов должна составлять в среднем 5мм, аккуратная ретракция снизит частоту возникновения краевого некроза. Следующим этапом молочная железа с фасцией поднимается от грудных мышц.

II. Этап формирования мышечного кармана.

1. Рассекается большая грудная мышца по ходу мышечных волокон на уровне 6 ребра. Затем выполняется мобилизация мышечных лоскутов вверх и медиально согласно мастэктомическому дефекту. Для лучшей визуализации операционного поля можно использовать крючок со встроенным дополнительным освещением. По передней подмышечной линии рассекается передняя зубчатая мышца, которая отсепаровывается вместе с большой грудной мышцей до латерального края постмастэктомического дефекта.

2. В случае нарушения целостности субмаммарной складки для ее формирования требуется наложение отдельных узловых швов согласно предварительной разметке субмаммарной складки на коже (см. рис.).

III. Этап реконструкции.

1. В сформированный карман помещается заранее подобранный имплант. После этого мышцы сшиваются непрерывным швом.

2. В рану устанавливается активный дренаж.

3. Затем накладываются погружные швы на подкожную клетчатку, после чего накладывается косметический шов на кожу. Линия швов обрабатывается антисептическим раствором. Накладывается асептическая повязка.

В некоторых случаях для создания полного укрытия импланта необходимо использование торако-дорзального лоскута.

Предоперационная маркировка торако-дорзального лоскута осуществляется в положении больной стоя. Размечается срединная линия спины, задняя подмышечная линия. Верхний край лоскута обозначается прямой линией, идущей от срединной линии спины через точку, соответствующую углу лопатки, к вершине задней подмышечной линии. Латеральный край обозначается путем проведения прямой линии по задней подмышечной линии до заднего отрезка крыла подвздошной кости. Между срединной линией спины и задним отрезком крыла подвздошной кости обозначается проекция широчайшей мышцы спины. Выполняется УЗДГ торако-дорзальных сосудов.

После первых двух этапов операции, описанных выше, из мастэктомического доступа выполняется мобилизация края широчайшей мышцы спины, отсепаровывание его от подкожно-жировой клетчатки спины и пересечение мышечных волокон дистальнее ножки лоскута. Затем осуществляется поворот и фиксация мышечного лоскута к краю большой грудной мышцы и к мягким тканям передней грудной стенки, тем самым обеспечивается укрытие нижнего полюса импланта, не нарушая целостности кожи спины. Использование данной методики не требует перепозиционирования пациентки на операционном столе и позволяет избежать формирования рубца на спине.

После операции используется компрессионное белье. Белье фиксирует имплант в необходимом положении и обеспечивает дозированную компрессию на верхний полюс импланта и растяжение нижнего полюса.

Первую перевязку делают на следующий день.

Швы снимают на 10-12-е сутки после операции индивидуально.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ

ИХ УСТРАНЕНИЯ

1. Ранние послеоперационные.

Инфицирование послеоперационной раны.

· Меры профилактики: Санирование хронических очагов инфекции перед операцией, введение антибиотиков за 40 минут до начала операции

· Способы устранения: Назначение антибиотиков широкого спектра действия, посев из раны для определения флоры и её чувствительности к антибиотикам, местно - туалет раны. При неэффективности консервативной терапии - удаление импланта. Возможно повторное эндопротезирование после лечения инфекционных осложнений.

Формирование сером (лимфоцеле).

· Меры профилактики: Дренирование подкожного кармана, ношение компрессионного белья.

Способы устранения: пункции лимфоцеле, при необходимости - под контролем УЗИ.

Полное или частичное расхождение краев послеоперационной раны.

· Меры профилактики: Правильный подбор размера импланта, создание полного мышечного кармана, трехслойное ушивание раны - апоневроз, подкожная клетчатка, кожа.

· Способы устранения: Наложение вторичных швов.

2. Отдалённые.

Развитие капсулярной контрактуры.

· Меры профилактики: нет.

· Способы устранения: Повторная операция - капсулотомия без или с заменой импланта.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

В двух работах, исходящих из клиники Мэйо (США, Рочестер), где профилактические мастэктомии выполняются с 1960 г. (преимущественно в виде подкожной мастэктомии, т. е. с сохранением сосково-ареолярного комплекса) оценена эффективность профилактических мастэктомий по предотвращению РМЖ. Эффективность двусторонней профилактической мастэктомии в группе с умеренным риском: ожидалось 37,4 случая РМЖ (расчёт с использованием модели Гейла), наблюдалось 4, снижение риска развития болезни - 89,5%. В группе с высоким риском развития РМЖ 3 случая рака развились у 214 оперированных женщин; из 403 сестёр, не подвергшихся профилактической мастэктомии, рак развился у 156, снижение риска развития болезни -96%. Средний возраст выполнения операции - 42 года.

Оценена эффективность контрлатеральной профилактической мастэктомии у больных раком молочной железы из семей, в которых наблюдался рак молочной железы и/или рак яичников. У 388 больных репродуктивного периода (<50 лет) ожидалось 106.2 случая РМЖ, наблюдалось 6, снижение риска развития болезни - 94,4%. У 357 больных в менопаузе (>50 лет) ожидалось 50.3 случая РМЖ, наблюдалось 2, снижение риска развития болезни - 96,0%.

Список литературы

1. , Аксель населения России и стран СНГ от злокачественных образований в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. РАМН, т. 19, №2 (прил. 1), 2008 с.91-119

2. Breast Cancer Linkage Consortium. Carrier risks in BRCA 2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 1999; 91: .

3. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, et al: Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case series unselected for family history: A combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet 72:, 2003

4. Offit K, Thom P. Cancer risks in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. In: Rebbeck T, Isaacs C, editors. Hereditary breast cancer. Informa. In press 2007.

5. Hoogerbrugge N., Bult P., de Widt-Levert L. M., Beex L. V., Kiemeney L. A., Ligtenderg M. J., Massuger L. F., Boetes C., Manders P., Brunner H. G. High prevalence of premalignant lesions in prophylactically removed breasts from women at hereditary risk for breast cancer. J Clin Oncol 2003 Jan 1; 21(1):41-5

6. Altschuler A, Nekhlyudov L, Rolnick SJ, Greene SM, Elmore JG, West CN, Herrinton LJ, Harris EL, Fletcher SW, Emmons KM, Geiger AM Positive, negative, and disparate--women"s differing long-term psychosocial experiences of bilateral or contralateral prophylactic mastectomy. Breast J. 2008 Jan-Feb;14(1):25-32.

7. Любченко наследственной предрасположенности к раку молочной железы и разработка индивидуального прогнозирования развития, течения и профилактики заболевания. Автореферат дисс. ...к. м.н., М, 2002.

8. Familial Breast and Ovarian Cancer: Genetics, Screening and Management, Edited by Patrick J. Morrison, Shirley V. Hodgson and Neva E. Haites, Cambridge University Press, 2002

9. Smid M., Wang Y., Zhang Y. et al. Subtypes of breast cancer show preferential site of relapse. Cancer res 20: 3108-14

10. Ходорович профилактика генетически обусловленных форм рака молочной железы у женщин. Автореферат дисс. ...к. м.н., М, 2009

11. Хирургическая профилактика рака молочной железы на стадии предрака. Автореферат дисс. ...к. м.н., М, 2008.

Приложение 1.

Информация для пациента и форма согласия на выполнение профилактической контрлатеральной мастэктомии с одномоментной реконструкцией

Название операции:

Профилактическая мастэктомия справа / слева с одномоментной реконструкцией

Ф. И.О. хирургов: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ВВЕДЕНИЕ

У Вас обнаружен рак молочной железы и генетическая патология, которая обусловливает риск развития у Вас рака второй молочной железы. В связи с этим мы предлагаем Вам выполнить профилактическую мастэктомию с одномоментной реконструкцией и стать участником исследования по профилактике рака молочной железы.

Такой вид профилактики рака молочной железы, как мастэктомия, ещё не зарегистрирован в Российской Федерации как стандарт, хотя широко применяется за рубежом, начиная с 1960г.

По данным литературы вероятность развития рака молочной железы у женщин-носительниц мутаций генов BRCA на протяжении жизни чрезвычайно высока, составляет около 90% в возрасте до 80 лет. При наличии одностороннего рака молочной железы и мутаций генов BRCA рак противоположной молочной железы развивается в 56-64% случаев. Риск возникновения рака противоположной молочной железы значительно выше для больных молодого возраста (моложе 40 лет) с генетической патологией.

По данным американских исследователей выполнение профилактической мастэктомии больным раком молочной железы снизило риск развития рака второй молочной железы на 96 %. Данные многих исследований свидетельствуют о том, что в ткани удалённой профилактически молочной железы находят злокачественные изменения, которые не были обнаружены при обследовании до операции.

Применяемый способ профилактики не исключает риск развития у Вас рака противоположной молочной железы, однако существенно его снижает – приблизительно на 96%.

ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Этап отбора.

Если Вы решите стать участником данного исследования, в предоперационном периоде Вам будет выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желёз (если в последнее время вы не проходили это обследование). Этот метод более информативен, чем ультразвуковое исследование (УЗИ) или маммография, и позволяет с большей достоверностью выявлять не определяемые на ощупь злокачественные образования молочных желёз.

У Вас возьмут приблизительно 15 мл крови из вены для стандартных лабораторных исследований, которые позволят Вашему врачу отслеживать изменения в значениях показателей крови.

Этап оперативного вмешательства.

Если Вы будете согласны стать участником исследования, Вам будет выполнена подкожная мастэктомия справа / слева с одномоментной реконструкцией

____________________________(указать метод реконструкции молочной железы) __________________________________________________________

________________________________________________

Операция выполняется под общим обезболиванием.

Процедуры исследования.

Если Вы станете участником данного исследования, Вы должны будете приходить на приём к врачу спустя 3 месяца, 6 месяцев после операции, далее с интервалом в 6 месяцев в течение двух лет, затем 1 раз в год.

Во время каждого посещения будут проводиться следующие процедуры:

· общий осмотр

· УЗИ молочных желёз и регионарных зон, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, сканирование костей скелета

· до операции, спустя 6 месяцев и 1 год после операции Вам будут выдавать три анкеты:

1. Опросник Бека (анкету для оценки уровня депрессии)

2. Опросник Спилбергера (анкету, определяющую уровень тревоги)

3. Анкета качества жизни, в которой будут содержаться вопросы о Вашем физическом и эмоциональном состоянии, а также способности заниматься повседневной деятельностью.

Заполнение анкет занимает примерно 30 минут. Заполнив эти анкеты, Вы должны будете отдать их Вашему врачу, который ознакомится с ними в Вашем присутствии. Информация личного характера, содержащаяся в анкетах будет содержаться в тайне от третих лиц.

· до и после операции будет выполнена фотосъёмка в трёх стандартных позициях (от уровня плеч до лона).

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ УЧАСТИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ

Не ограничивается

ПРИЧИНЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ УЧАСТИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ

Участие в данном исследовании является добровольным. Вы можете отказаться от участия в исследовании или в любой момент прекратить свое участие в нем, что никоим образом не отразится на качестве получаемой Вами медицинской помощи. Если Вы решите прекратить участие в исследовании, Вы должны будете сообщить о своем решении врачу, отвечающему за проведение исследования.

РИСК, СВЯЗАННЫЙ С УЧАСТИЕМ В ИССЛЕДОВАНИИ

Риск, связанный с проведением процедур исследования

Взятие крови на анализ может вызывать следующие реакции:

болевые ощущения, появление отека, образование кровоподтека, воспаление или покраснение в месте введения иглы, головокружение, развитие инфекции в месте введения иглы.

Риск, связанный с выполнением оперативного вмешательства .

Кровотечение, требующее переливание донорских компонентов крови Осложнения, связанные с проведением общей анестезии Осложнения со стороны раны: гематома, расхождение швов, некроз кожных лоскутов, инфекционные осложнения, требующие назначения антибиотиков и повторного оперативного вмешательства с целью их коррекции

Последствия выполненной операции:

физической активности

ВОЗМОЖНАЯ ПОЛЬЗА ОТ УЧАСТИЯ В ИССЛЕДОВАНИИ

Участие в исследовании может значительно сократить риск развития у Вас рака противоположной молочной железы в будущем (приблизительно на 96%).

Мы надеемся, что информация, полученная в рамках данного исследования, в будущем окажется полезной для профилактики рака и лечения пациентов, страдающих опухолевыми заболеваниями.

ДРУГИЕ ВИДЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Решение относительно выполнения профилактической мастэктомии является добровольным. Вы можете отказаться от предлагаемой операции. Врач, отвечающий за проведение исследования, подробно расскажет Вам о преимуществах и побочных эффектах других возможных видов профилактики рака молочной железы, таких как лекарственная профилактика, профилактическое удаление яичников, динамическое наблюдение. Рекомендуем Вам обсудить с врачом эти и другие доступные виды профилактики.

СТОИМОСТЬ ПРОЦЕДУР И ОБСЛЕДОВАНИЙ, ПРОВОДИМЫХ В РАМКАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Участие в данном исследовании может быть связано с дополнительными расходами (например, с транспортными расходами в связи с дополнительными посещениями медицинского учреждения). Расходы, связанные с проведением диагностических процедур, посещением врача и выполнением лабораторных исследований в рамках стандартного лечения Вашего заболевания, будут покрываться в рамках государственных программ здравоохранения или Вашей страховой компанией. Покрытие таких расходов зависит от условий договора с Вашей страховой компанией. Стоимость расходных материалов для реконструкции молочной железы (импланты) будет покрываться квотой на лечение.

ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ ЗА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

Никакого вознаграждения за участие в исследовании не предусмотрено.

ПРАВА, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ УЧАСТНИКАМ ДАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Вы можете отказаться от участия в исследовании или в любое время прекратить свое участие в нем. В случае появления какой-либо важной информации или изменений, связанных с порядком проведения или процедурами исследования и способных повлиять на Ваше желание участвовать в нем, Вам сообщат об этом. Вы имеете право задавать врачу, отвечающему за проведение исследования, вопросы относительно данных, полученных о Вас в ходе исследования, и выяснять, с какой целью производится сбор информации. Вы также можете попросить врача разрешить Вам ознакомиться с имеющей к Вам отношение информацией и при необходимости потребовать внести в нее исправления. Подписывая данную форму и принимая участие в этом исследовании, Вы не лишаетесь своих законных прав.

ПОЛУЧЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Вы имеете право в любой момент задавать любые интересующие Вас вопросы о проводимом Вам лечении, данном исследовании, возможных и (или) установленных рисках, связанных с участием в нем, а также правах, которые предоставляются участникам исследования. В случае возникновения вопросов касательно данного исследования Вы можете позвонить врачу, отвечающему за его проведение:

_________________________________________________________________ (Ф. И.О. врача)
Тел.:_____________________________________________________________

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ПОЛУЧЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ

Вы имеете право на неприкосновенность личной жизни. В связи с этим все данные, которые будут получены о Вас в рамках настоящего исследования, будут храниться в тайне в соответствии с требованиями законодательства РФ.

Результаты исследования, в том числе копии снимков, полученных в результате проведения магнитно-резонансной томографии, фотографии, могут быть опубликованы в научных журналах или представлены на медицинских конференциях, однако материалы таких публикаций или докладов не будут содержать никакой информации, позволяющей установить Вашу личность.

Мне было предоставлено достаточно времени для рассмотрения возможности участия в этом исследовании и даны ответы на все интересующие меня вопросы. Я понимаю, что участие в настоящем исследовании является добровольным и отказ от участия в нем (сейчас или впоследствии) не повлечет за собой никаких штрафных санкций или ущемления моих законных прав.

Мне был выдан подписанный и датированный экземпляр данной формы согласия.

Я даю согласие на выполнение мне профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Ф. И.О. пациента (печатными буквами)_________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата __________________ Подпись пациента

Ф. И.О. лица, получавшего согласие пациента (печатными буквами)_________________________

__________________________________________________________________________________

Дата _____________________ Подпись лица, получавшего согласие пациента

Рисунок. Формирование субмаммарной складки

Патологии молочных желез встречаются как у женщин, так у и мужчин. Большинство из них представляют угрозу для здоровья и требуют обязательного медицинского вмешательства. Когда консервативная терапия заболеваний оказывается неэффективной или невозможной, проводят хирургическое лечение – мастэктомию. Что это такое, в каких случаях назначается и что нужно знать о послеоперационном периоде, узнаем далее.

Что это такое

Мастэктомия – это хирургическая операция по удалению молочной железы. Вместе с ней иссекают прилежащие лимфатические узлы и подкожную жировую клетчатку. В зависимости от вида вмешательства удаляют также малую и/или большую грудные мышцы.

Цель операции – предотвратить распространение патологических процессов в молочной железе.

Это серьёзная травматичная процедура, связанная с рисками и возможными послеоперационными осложнениями, но при некоторых заболеваниях груди только проведённая мастэктомия даёт шанс на жизнь.

Показания к мастэктомии

Радикальное вмешательство при лечении заболеваний молочных желез проводится в основном у женщин (97% всех случаев) и назначается:

при наличии ;
при ;
при множественных ;
при ;
при и его осложнениях (флегмонозная или гангренозная формы);
для профилактики развития рака груди, если пациентка входит в группу риска по генетической предрасположенности.

Реже проводится мастэктомия у юношей и мужчин. Показанием к её назначению является гинекомастия – увеличение молочных желез, связанное с гормональными нарушениями в организме.

Типы хирургического вмешательства

Ещё в недавнем прошлом мастэктомия проводилась одним стандартным способом – радикально по Холстеду-Майеру. В ходе операции поражённая молочная железа удалялась полностью вместе с мышцами, лимфоузлами и подкожно-жировой клетчаткой, расположенными в подмышечной, подключичной и подлопаточной областях.

Достижения в хирургии расширили возможности оперативного вмешательства при лечении заболеваний груди — были найдены более щадящие (но не менее эффективные) решения.

В настоящее время применяются несколько типов мастэктомии:

частичная;
радикальная (классическая и модифицированная);
профилактическая.

Выбор вмешательства зависит от стадии и степени патологии молочной железы, а также от возраста и общего состояния здоровья женщины.

Частичная мастоэктомия

При частичной мастэктомии удаляется только часть груди, в которой обнаружено новообразование. Такая операция возможна на ранней стадии рака, при гнойных формах мастита, фиброзно-кистозной мастопатии.

При раке для предотвращения дальнейшего распространения злокачественных клеток обязательно проводится курс лучевой терапии. После операции необходим постоянный контроль за состоянием груди и при рецидиве показано уже радикальное удаление железы.

Радикальная мастэктомия

Классический вариант радикальной мастэктомии (по Холстеду) используется и по сей день. Операция выполняется в следующих случаях:

вовлечение в процесс распространения опухоли клеток большой грудной мышцы;
метастазирование в лимфоузлы, расположенные по задней поверхности мышцы;
в паллиативной медицине для облегчения состояния пациента.

Метод нередко приводит к послеоперационным осложнениям, особенно часто встречается ограничение в подвижности плечевого сустава.

Если женщина не имеет показаний для проведения классической радикальной мастэктомии, выбор делают в пользу более щадящих модифицированных вариантов вмешательств:

по методу Пейти-Дайсона с удалением молочной железы, лимфоузлов, прилегающих тканей и малой грудной мышцы;
по методу Маддена, при котором сохраняются обе мышцы груди.

Операции сопровождаются значительно меньшими кровопотерями и более быстрым заживлением швов. Основное преимущество – снижение случаев послеоперационных осложнений.

Профилактическая мастэктомия

Мастэктомия с целью профилактики возникновения или развития онкологического заболевания груди назначается женщинам с генетической предрасположенностью к болезни (если в анализах была выявлена мутация гена BRCA) или тем, у кого уже был рак одной молочной железы.

Вмешательство проводят как радикальное, так и частичное с сохранением соска и ареолы груди. Может быть односторонним или двухсторонним. Во время мастэктомии есть возможность одновременно произвести реконструкцию молочных желез.

Анализы и подготовка к операции

Мастэктомия назначается только в случае подтверждения соответствующих диагнозов после лабораторных исследований анализов и аппаратных обследований пациента.

Перед операцией назначается:

общий и клинический анализ крови;
рентгеновские снимки молочной железы и области подмышечных впадин (маммография, аксиллография);
магнитно-резонансная томография;
биопсия молочной железы.

В подготовку перед хирургическим вмешательством входит также прохождение ЭКГ, флюорографии. Обязателен личный осмотр пациента специалистом. Врачу необходимо сообщить о следующем:

о приёме всех лекарственных препаратов или БАДов, даже если это растительные настойки или витаминные комплексы;
об имеющихся хронических заболеваниях и перенесённых ранее серьёзных болезнях;
о возможной аллергической реакции на препараты или общий наркоз.

При наличии воспалительных процессов в организме за 2 недели до операции пациентка должна пройти курс антибактериальной терапии.

За неделю перед мастэктомией в случае использования препаратов, разжижающих кровь, необходимо прекратить их приём.

Перед операцией нельзя кушать (за 12-16 часов) и пить (за 2-4 часа), накануне вечером рекомендуется сделать очистительную клизму.

Кроме того, необходимо позаботиться о том, кто будет забирать из больницы и возьмёт на себя послеоперационный уход.

Риски, связанные с мастэктомией

Как и любое другое оперативное вмешательство, мастэктомия сопряжена с рисками и возможными осложнениями во время процедуры:

риск тромбоэмболии лёгочной артерии (формирование и отрыв тромба);
проблемы с дыханием;
аллергия на наркоз или лекарственные препараты;
кровотечение и потеря крови;
сердечный приступ.

Осложнения можно предотвратить, если предварительно предупредить врача об аллергических реакциях и перенесённых болезнях и тщательно следовать рекомендациям по предоперационной подготовке.

Как проводится операция

Мастэктомия проводится под общей анастезией, длительность составляет 2-3 часа в зависимости от вида вмешательства. Время операции увеличится, если одновременно выполняется реконструктивная хирургия.

Хирург скальпелем делает овальный разрез под грудью от внутренней стороны у грудины до подмышечной впадины длиной 12-16 см. Ткани молочной железы удаляются вместе с подкожной клетчаткой, подключичными, подлопаточными и подмышечными лимфоузлами, в случае необходимости с грудными мышцами.

Затем разрез зашивается, накладываются рассасывающие швы или скобы, которые снимаются врачом через 12-14 дней. Для удаления лишней жидкости и ускорения заживления раны под кожу груди устанавливают дренаж – одну или две пластиковые трубки.

По окончании операции женщину перевозят в палату, где в течение первых 36-48 часов находится под пристальным наблюдением медицинского персонала.

Послеоперационный период

Мастоэктомию относят к числу сложных хирургических вмешательств. Послеоперационный период восстановления длится 2-3 месяца. В стенах же лечебного учреждения придётся провести не более 4 дней, если была сделана – около недели. В течение первого месяца придётся регулярно посещать стационар для перевязок и осмотра.

На следующий день после операции можно вставать и начинать потихоньку ходить. Рекомендуется как можно раньше начать реабилитационные мероприятия, которые назначит врач. Это предотвратит риск развития осложнений и ускорит восстановление.

Сразу после отхождения от наркоза и последующие 3-4 дня будут чувствоваться интенсивные болевые ощущения в области груди. Чтобы уменьшить их выраженность, врач пропишет обезболивающие средства.

Домой выписывают с дренажными трубками, убирают их спустя 5-7 дней во время контрольного осмотра. Медсестра должна научить, как обращаться с дренажом и расскажет о правилах, позволяющих поддерживать гигиену тела, не повредив повязки и дренаж.

Последствия мастэктомии

После удаления молочной железы у женщины образуется обширная раневая поверхность в области груди, которая требует правильного ухода. Такое вмешательство редко проходит бесследно для физического и психологического здоровья женщины.

Специалисты выделяют несколько наиболее часто встречаемых последствий мастоэктомии.

ранние и поздние осложнения;
рецидивы заболеваний;
психологические травмы, связанные с потерей привлекательности, инвалидностью.

Зная о возможных последствиях операции и методах их преодоления заранее, можно избежать паники и проще справиться с ними.

Осложнения после мастэктомии

Несмотря на то, что методики хирургического вмешательства постоянно совершенствуются, число различных осложнений остаётся высоким.

Наиболее подвержены риску пациенты:

пожилого возраста (старше 60 лет);
с избыточной массой тела;
с хроническими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, гипертонической болезнью);
имеющие грудь большого размера (с 4-го);
после лучевой или химиотерапии.

Предоперационная подготовка этой группы пациентов должна проводиться ещё тщательнее, а реабилитационные процедуры — внимательнее.

Выделяют ранние и поздние послеоперационные осложнения. К ранним (возникшим в течение первых 3-4 дней) относят:

кровотечение вследствие плохой свёртываемости крови, расхождения швов;
истечение лимфы (лимфорея);
краевой некроз с расхождением швов;
инфицирование и нагноение раневой поверхности (возникает при нарушениях правил асептики и антисептики при операции или в процессе перевязки).

Помимо ранних осложнений, у женщин нередко возникают отдаленные по времени последствия мастэктомии:

нарушение оттока лимфы от руки, что приводит к застою лимфоидной жидкости и сильному увеличению конечности в объёме (лимфостазу);
нарушение венозного кровообращения из-за повреждения подключичной или подмышечной вен;
рожистое воспаление, провоцируемое лимфостазом и присоединением стрептококковой инфекции;
появление келоидных рубцов, причиняющих боль при движении;
отёк плечевой зоны, потеря кожной чувствительности;
ограничение подвижности верхней конечности;
фантомные боли в груди.

Предупреждение развития осложнений и срок восстановительного периода после операции во многом зависит от квалификации хирурга и от самой пациентки.

Рецидивы после мастэктомии

Даже после удачно проведённой операции по удалению молочной железы иногда случаются рецидивы рака. Возникают они через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства и протекают агрессивнее сложнее и, чем в первый раз.

Причинами рецидивов становятся:

недостаточная диагностика (в ходе обследования не удалось выявить отдельные злокачественные клетки, поэтому они не были удалены);
операции, проведённые на поздних стадиях болезни;
метастазирование в регионарные лимфоузлы;
отсутствие лучевой или химиотерапии после мастэктомии;
низкодифференцированная форма опухоли.

Если в течение пяти лет после операции не были выявлены рецидивы болезни, рак считается побеждённым.

Психологические травмы

Для некоторых женщин самой серьёзным осложнением после мастэктомии является депрессия, связанная с осознанием того, что они стали сексуально непривлекательными, неполноценными, ущербными. Также стресс может быть вызван вынужденной сменой образа жизни, которая происходит в послеоперационный период вследствие ослабленности организма и невозможности выполнять привычные обязанности по дому, работать.

В преодолении психологических травм важна поддержка семьи и близких, друзей, лечащих врачей. В тяжёлых случаях рекомендуется обратиться за помощью к специалистам-психотерапевтам. Чтобы не комплектовать из-за отсутствия груди, нужно обязательно приобрести специальное корректирующее бельё или решить вопрос о реконструкции молочной железы.

Проблемы со швами после мастэктомии

Медленное заживление послеоперационных ран (воспаление швов, болевые ощущения) – проблема, с которой сталкивается половина женщин после мастэктомии при раке. Это связано с угнетением метаболизма при онкологическом заболевании. Осложняет ситуацию послеоперационное прохождение лечения с использованием лекарственных средств, тормозящих или полностью подавляющих деление клеток (химиотерапия).

Для заживления швов необходимо обрабатывать их антисептическими, противовоспалительными и ранозаживляющими мазями:

Банеоцин;
Солкосерил;
Стелланин;
Метилурацил;
Эплан;
Вулназан.

Скорейшему затягиванию швов будет способствовать соблюдение правил гигиены и режима лечения.

Лимфостаз и отёки руки

Застой лимфатической жидкости в руке (лимфостаз) после мастэктомии возникает в результате удаления в ходе операции лимфоузлов, вследствие чего нарушается циркуляция лимфы. При этом появляется отёчность и боль в конечности, снижение мышечного тонуса. Рука может увеличиться в размере в несколько раз по сравнению со здоровой.

Для устранения лимфостаза применяется целый комплекс мер:

массаж и самомассаж;
ношение компрессионного рукава;
фотодинамическая терапия (с использованием монохроматического излучателя);
приём лекарственных препаратов (диуретиков и венотоников);
метаболическая терапия (применение антиоксидантных средств натурального происхождения);
диета;
лечебная физкультура.

Отёк руки обычно проходит спустя месяц после появления патологии, но может сохраняться и в течение нескольких лет, не поддаваясь лечению.

Противопоказания после операции

Комплекс реабилитационных мероприятий помогает избежать послеоперационных осложнений и сократить сроки выздоровления. Но на успех восстановительной терапии оказывает немалое влияние выполнение рекомендаций врача по правилам поведения и режима после мастэктомии.

Необходимо избегать мест скопления народа, травм. Из-за нарушения работы лимфоидной системы и слабого иммунитета любая инфекция или царапина может привести к серьёзным последствиям для здоровья.
В течение трёх лет после операции нельзя поднимать рукой со стороны удалённой груди тяжести более 1 кг, другой – более 3 кг.
Запрещается поднимать руки кверху, низко наклоняться, мыть полы или стирать вручную.
Первые три месяца следует воздержаться от половой жизни.
Нельзя посещать бани или сауны, принимать горячие ванны.
Если операция была проведена по поводу удаления раковой опухоли, не рекомендуется беременеть 2- 3 года – гормональные изменения в организме могут привести к рецидиву болезни.
В течение трёх лет не рекомендуется менять климатическую зону проживания, ездить в отпуск в жаркие страны.
В рационе питания не должны присутствовать копчёности, консервы. Лучше всего перейти на бессолевую диету.
Нельзя курить и употреблять алкоголь.

Без помощи родных и близких в послеоперационный период обойтись невозможно. Родственники должны взять на себя всю работу по дому (по саду), чтобы обеспечить пациентке, перенесшей мастэктомию, условия для скорейшего восстановления. Забота родных и здравый смысл самой женщины являются залогом полного выздоровления в короткие сроки.

Как скрыть швы после мастэктомии

После удаления молочной железы любая женщина испытывает дискомфорт по поводу изменившегося внешнего облика, стесняется послеоперационных шрамов и рубцов. Улучшить психоэмоциональное состояние в этом случае может помочь бельё для женщин, перенёсших мастэктомию. Основная его задача – поддержание экзопротеза молочной железы и замаскировать швы.

Корректирующий бюстгальтер

После мастэктомии рекомендуется использовать бюстгальтер со специальным карманом для экзопротеза. Его можно надевать сразу после снятия дренажа. Особая конструкция белья не причиняет дискомфорта во время ношения и способствует равномерному распределению нагрузки на позвоночник.

Купальники после мастэктомии

Чтобы скрыть швы и отсутствие груди, можно приобрести корректирующий купальник. В нём удобно заниматься лечебной физкультурой в бассейне, гидрокинезиотерапией или просто ходить на пляж.

Купальник удобно садится по фигуре, имеет карман для протеза, не сжимает и не передавливает грудь.

Перед выбором специального белья необходимо проконсультироваться с врачом о виде, размере и форме, особенно если планируется реконструкция груди.

Реконструкция груди после удаления

После мастэктомии женщины часто прибегают к реконструктивной хирургии для восстановления объёма и формы груди – маммопластике. Операция позволяет пациенткам вернуться к полноценной жизни и положительно влияет на их психологическое состояние.

Реконструкция проводится по разным методикам, сроки возможного выполнения операции также разнятся. Выбор метода восстановления груди зависит от типа проведённого хирургического вмешательства по удалению молочной железы, наличия послеоперационных осложнений и пожеланий самой женщины. Одномоментная маммопластика возможна при подкожной и профилактической мастэктомии. После радикального удаления молочной железы для восстановления прежней формы необходимо подождать 8-12 месяцев.

Современная пластическая хирургия предлагает несколько методов реконструкции груди.

Метод эндопротезирования. Предполагает помещение силиконовых или солевых протезов в пространство между мышцами и грудной клеткой. Для выполнения этого типа реконструкции груди необходимо достаточное количество собственной ткани на месте удалённой молочной железы. Чаще всего она применяется после подкожной мастэктомии или по методу Маддена и проводится в несколько этапов.
Торакодорсальная трансплантация. Этот метод подходит для реконструкции груди после радикальной мастэктомии. Он основан на отсекании участка собственной кожно-жировой ткани с зоны живота, спины или ягодицы и пришивании его к области молочной железы.
Реконструкция с помощью SEIA-лоскута «на ножке». Последнее достижение в пластической хирургии. Для формирования будущей груди выполняется абдоминопластика (срезается лишний жир с живота вместе с кожей) и выделяется кровеносный сосуд, который протаскивается внутри живота и вшивается затем в грудную артерию. Благодаря этому лоскут хорошо приживается, а новая грудь на ощупь будет такой же тёплой, как и своя. Со временем возможно даже восстановление чувствительности кожи.

Каждый метод имеет свои нюансы и противопоказания, поэтому выбор реконструктивной операции следует доверить квалифицированному специалисту. Рекомендуется проконсультироваться в нескольких клиниках по пластической хирургии и выбрать оптимальный для себя вариант.

Мастэктомия не должна приниматься женщиной как жизненная трагедия. Успешно проведённая послеоперационная реабилитация и последующая маммопластика станут основой для начала новой полноценной жизни.

Удаление груди (грудных желез), операция вызывающая страх у женщин с диагнозом рак молочной железы .

Что важно знать об этой операции, и в каких случаях она поможет устранить неизбежность развития рака груди? Когда же проводится удаление молочных желез?

Причины удаления груди (мастэктомии)

Первые реконструкционные операции после мастэктомии были предприняты в конце 19 века. Но большое число осложнений сделали эти операции невостребованными вплоть до 1963 года, когда была успешно проведена мастэктомия, с последующей реконструкцией молочной железы силиконовыми эндопротезами.

Все последующие десятилетия пластические хирурги совершенствуют реконструктивную технологию молочной железы. Сегодня более востребованной операцией является одномоментная реконструкция органа после мастэктомии.

Мастэктомия, виды и методы

Мастэктомия – это радикальное удаление груди и некоторых прилежащих тканей путем хирургического вмешательства. В соответствии со степенью распространения рака в молочной железе и метастаз, выполняются следующие виды операций:

Метод Пейти , позволяющий радикально удалить молочную железу, пораженную раком. При этом удаляется не только железистая ткань, но и подмышечные узлы и pectoralis minor (малая грудная мышца). Такая операция показана при подтвержденном онкологическом диагнозе, с наличием метастаз. Большая часть мастэктомий проводится этим методом.
Метод Холстеда – тоже радикальная операция, с иссечением не только железы, но и подмышечных лимфоузлов, и грудных мышц с жировой клетчаткой. Оставляется грудной нерв. Такой метод показан для тяжелых стадий рака, с глубокими метастазами в мышцы, прилежащих к молочной железе.
Метод Маддена , менее радикальная операция, так как удаляется только молочная железа. Близлежащие мышцы и лимфоузлы оставляются. Такая операция назначается женщинам с диагнозом – протоковая карцинома. Также метод Маддена применяется в профилактических операциях пациенткам по генетическим показаниям.

Сегодня новейшей техникой считается удаление груди с сохранением кожи.

Пластический хирург Хизер Ричардсон

На сегодняшний день существует не один критерий для объёма операций. Это может лампэктомия (частичная или сегментарная мастэктомия).

Она определяется как полная хирургическая резекция первичной опухоли с целью достижения значительных отрицательных краев (в идеале 1 см).

Это может быть выполнено с помощью специальных руководств по пальпации или с помощью руководства по визуальной диагностики и применимо для большинства пациентов с инвазивными карциномами стадии I или II.

Существуют относительные противопоказания, которые представлены ниже.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

малый размер груди;
большой размер опухоли (> 5 см);
коллагеново-сосудистое заболевание.

Абсолютные противопоказания включают нижеперечисленные ситуации.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

мультифокальное заболевание;
история предыдущей лучевой терапии в области лечения;
невозможность пройти лучевую терапию при инвазивном заболевании;
первый или второй триместр беременности;
постоянные положительные гистологические анализы на наличие опухолевых клеток после попыток сохранения органа.

Проводить мастэктомию можно примерно через шесть месяцев после того, как вы полностью прекратили грудное вскармливание.

Пластический хирург Даниэль Барретт

Варианты реконструкции молочной железы после частичной мастэктомии включают следующее:

Фасциально-кожные лоскуты для улучшения локальной ткани.
Лоскуты из паренхимы молочной железы.
Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины.

Полная мастэктомия при раке включает в себя полное удаление всей ткани молочной железы.

Проводились исследования (в 2017 году), которые показали, что риск рецидива рака после тотального удаления груди и операции с сохранением тканей, соска, ареолы практически одинаковый. Именно поэтому все больше хирургов склоняются ко второму варианту.

Пластический хирург Кеннет Фрэнсис

Выполняются следующие варианты:

Модифицированная радикальная мастэктомия – мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов (ALND).
Радикальная мастэктомия – мастэктомия плюс en-block резекция грудной мышцы c ALND.
Расширенная радикальная мастэктомия – радикальная мастэктомия с резекцией внутренних лимфатических узлов молочной железы.
Кожно-сохраняющая тотальная мастэктомия (SSM).
Ареоло-сохраняющая мастэктомия (NSM). Во время операции вся ткань груди удаляется, но сосок остается на месте.

Показания

Основным показанием для удаления груди является подтвердившийся диагноз РМЖ. Кроме этого, мастэктомия показана при обнаружении у пациентки гена BRCA1.

Сегодня все чаще проводятся профилактические мастэктомии пациенткам, у которых в организме обнаружен ген BRCA1, который практически не дает шанса избежать развития рака молочной железы.

Как проводится операция по удалению груди (пошагово)?

Для проведения данного хирургического вмешательства применяется . Длительность операции составляет около 3-4 часов.

Если также удаляются лимфоузлы, тогда хирургу потребуется больше времени на работу.

Изначально доктор разрезает кожу и ликвидирует пораженные ткани.

Это сложные манипуляции, которые требуют высокой квалификации от врача. В конце хирург накладывает швы, применяя рассасывающие нити или скобы.

Чтобы можно было выкачивать накопившуюся жидкость, снизить отек, ускорить восстановление, применяется дренаж, который помещается в грудь.

Бывают разные ситуации, поэтому сосок может быть оставлен или также удален. После некоторого времени пациента могут направить на биопсию. Она поможет осуществить проверку оперированной зоны на наличие раковых клеток.

После оперативного вмешательства женщине потребуется побыть в стационарных условиях несколько дней.

Восстановление после операции

После того, как было проведено удаление опухоли груди, женщине необходимо восстановиться. Первое время пациентка будет ощущать боль. После операции по удалению груди необходимо не двигаться резко, не носить тяжелые вещи, не поднимать вверх руки.

Если женщину мучают сильные болезненные ощущения, тогда доктор выпишет обезболивающие препараты.

Достаточно часто доктор назначает химиотерапию в совокупности с операцией. Также может понадобиться лучевая терапия.

Когда удаляются дренажные трубки, можно столкнуться с накапливанием незначительного количества жидкости. Но бывали случаи, когда требовалась медицинская помощь. В такой ситуации доктор сливает лишнюю «воду», применяя иглу.

После операции вы рискуете столкнуться с кровотечением, проникновением инфекции, болезненностью, припухлостью в области верхних конечностей, твердостью в зоне рубца, гематомами, онемением (такое случается при удалении лимфатических узлов).

Пластический хирург Барбара Персоны

В большинстве случаев женщина после удаления груди находится в депрессивном состоянии. Депрессия может продолжаться долго, иногда требуется психологическое лечение.

Людям в такой ситуации нужно понимать, что жизнь не завершается, а им предоставлен шанс стать здоровыми.

Нужно постараться не начинать комплексовать и закрываться в себе, а найти способ скрыть свой недостаток. Кроме этого, существует реконструктивная хирургия, которая поможет создать новую грудь, близкую к реальной.

Возвращение к прежней жизни возможно на 6-8 неделе восстановления, если не появились осложнения. Вступать в половые связи стоит спустя 1,5-2 месяца.

Если предстоит полное удаление груди, пациентке могут предложить реконструкцию. Но не все на нее соглашаются. Кроме этого, у некоторых людей нет возможности ее провести, ведь она стоит недешево.

В таком случае можно воспользоваться протезированием. Что это такое? Сегодня выпускаются бюстгальтеры, которые создают видимость нормальной природной груди.

Чтобы восстановление прошло быстро, без осложнений, нельзя:

принимать душ до того, как ;
нагружать свой организм, носить тяжести;
отправляться на любое инъекционное введение в пораженную область;
купаться в бассейне, речке, море около 2 месяцев после операции;
вступать в половую близость около 1,5-2 месяца.

Разработка рук после снятия швов

Когда женщине снимут швы, ей стоит заняться разработкой рук. Для этого необходимо выполнять определенные упражнения:

поднимайте руки вверх и в разные стороны (можно находиться в стоячем или сидячем положении), запрокидывайте их за голову;
встаньте, согните конечности в локтях, поместите их перед грудиной, после чего раздвигайте их в стороны;
пытайтесь сомкнуть руки за спиной.

Все эти упражнения можно выполнять только после одобрения доктором.

Вопрос — ответ

Если вы обеспокоены, то вам нужно поговорить с грудным хирургом, чтобы просмотреть ваши риски, и если они высоки, вам следует просмотреть хирургические варианты.

К сожалению, обычно наблюдается потеря нервных ощущений после мастэктомии и диссекции лимфатических узлов. Только время покажет — для восстановления нервов может потребоваться до 2 лет, чтобы полностью вернуться, поэтому нужно запастись терпением. Если через два года ситуация не улучшится, скорее всего, так все и останется.

Большую часть времени зуд можно контролировать местными или оральными стероидами, холодными компрессами или антигистаминами после операции. В более значительных случаях могут использоваться неврологически активные препараты, такие как нейронтин.

Превентивная мастэктомия

О возможности предупредить развитие РМЖ многие женщины узнали из сообщений СМИ. Голливудская знаменитость Анджелина Джоли в целях избежать риска развития рака груди сделала мастэктомию (после чего она вставила ).

Ее примеру последовали и другие известные женщины. Теперь о профилактической мастэкомии знают не только медики.

Чтобы определиться с вопросом о необходимости проведения превентивной мастэктомии, стоит узнать о ее показаниях и всех возможных постоперационных осложнениях.

Показания для превентивной мастэктомии

В нашей стране превентивная мастэктомия стала проводиться официально с 2010 года. Основанием для ее выполнения является наличие в организме диагностированного мутагена рака груди (BRCA1 и BRCA2), или злокачественная опухоль одной из молочных желез.

Также обоснованными показаниями для превентивной мастэктомии является семейная история онкологии, подтвержденная генетическим исследованием. Операция показана при наличии признаков предраковой патологии органа.

В частных клиниках такую операцию могут выполнить даже без подтвержденного диагноза, только руководствуясь желанием пациентки. В таких случаях от нее необходимо юридическое подтверждение отказа от дальнейших претензий по поводу исхода операции.

Противопоказания для превентивной мастэктомии

Удаление груди не проводится в превентивных целях, если у пациентки наблюдаются определенные противопоказания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Зрелый возраст (более 65 лет);
Липоматоз 2-3 степени;
Артериальная гипертензия;
Сахарный диабет;
Сердечно-сосудистые патологии;
Бронхиальная астма;
Психиатрический диагноз.

Решение о проведении пациентке превентивной мастэктомии принимается коллегиально несколькими специалистами. Она дает письменное согласие на проведение операции, которое заверяется юридически.

Проведение операции

Одномоментная реконструкция органа после мастэктомии проводится поэтапно:

Непосредственная мастэктомия – удаление железистой ткани без кожного покрова;
Реконструкция органа – перенос трансплантата из своих тканей, или имплантатом, с дальнейшим формированием контуров железы.

Способы реконструкции груди

Восстановление молочной железы тканями организма пациентки, по мнению пластических хирургов, является наиболее актуальной. В ходе восстановления груди используются лоскуты тканей (кожи, мышц, подкожной клетчатки) с различных зон тела: живота, бедер, ягодиц.

Их пересаживают на место удаленной железистой ткани. И хотя с технической точки зрения проведение этого варианта реконструкции является более сложной процедурой, но она считается более надежной в отношении приживаемости трансплантатов.

Однако в 9 случаях из 10 выбирается другой способ реконструкции – с помощью имплантатов. Дело в том, что при реконструкции своими тканями приходится проводить дополнительные операции по коррекции груди, так как ее эстетичности удается достичь не сразу.

В моей практике подавляющее большинство женщин склоняются к методу реконструкции с помощью имплантатов (это до 80%).

Пластический хирург Майкл Зенн

Восстановление формы груди с помощью имплантатов. Для этого сначала готовится так называемый «карман» для эндопротеза, представляющий собой большую грудную мышцу и участок кожи, растянутый эспандером. Есть и другие технологии, позволяющие при недостатке кожи использовать искусственные ткани.

У второго метода реконструкции при всей его малотравматичности тоже есть недостатки. Это развитие после имплантации капсулярной контрактуры.

Какой из вариантов операции дает более качественный результат? Более надежный результат и долгосрочный эффект дает вариант проведения реконструкции аутентичными тканями организма. Но технически эта методика более сложная и требует высокого профессионализма пластического хирурга.

Как показывает практика и исследования 2014 года, большинство женщин не проводят реконструкцию после вмешательства. Это 59% пациенток в городских районах и 71% – в селах.

Пластический хирург Даллас Бьюкенен

Реабилитация

Восстановление пациентки после мастэктомии и реконструкции груди может быть разным по продолжительности.

Это зависит от таких факторов как методика проведения операции по реконструкции, индивидуальные особенности пациентки, профессиональные навыки пластического хирурга.

Более длительно протекает послеоперационный период вследствие восстановления собственными тканями.

Он проходит в несколько этапов, так как после первичной пластики, спустя 3-5 месяцев пациентке требуется коррекция объема и формы груди. Дополнительные операции проводятся также по созданию новой ареолы и соска из собственных тканей.

Осложнения

Наиболее часто наблюдаемые осложнения после мастэктомии проявляются в следующем:

Временная отечность тканей, расположенных рядом с местом удаленного органа;
Болезненность послеоперационной раны;
Инфицирование раневой полости;
Кровотечение;
Постоянный отек руки со стороны оперативного вмешательства в следствие лимфостаза;
Сильный отек руки со стороны оперативного вмешательства;
Фантомные боли в области удаленной груди;
Серома – скопление серозной тканевой жидкости в послеоперационной полости.

Осложнения после реконструктивной операции чаще происходят при установке эндопротезов. Возможны нагноения полости раны и отторжение импланта. Более тяжелые осложнения наблюдаются в виде некроза кожи и контрактур.

Стоимость превентивной мастэктомии

Средняя стоимость проведения превентивной радикальной мастэкомии в Москве – от 80 000 до110 000 руб. Модифицированный вариант – 160000 руб. Операция с эндопротезированием – 31 790 руб.

Если у женщины обнаружен рак молочной железы , то очень часто она оказывается перед выбором метода лечения. Особенно, когда действительно можно предложить альтернативы. Но прежде чем принять решение нужно очень тщательно взвесить все «за» и «против».

Медики решили выяснить, насколько женщины перенёсшие операцию остались довольны своим выбором. Специалисты провели массовое исследование.

Было опрошено около 800 женщин выбравших профилактическую мастэктомию и 100 женщин, выбравших иные методы. Возраст пациенток был от 18 до 80 лет.

В ходе исследований выяснялись следующие параметры:

Качество жизни
Удовлетворенность операцией
Форма тела
Сексуальная удовлетворённость
Беспокойство о возвращении болезни
Общее отношение к здоровью

Результаты исследования показали, что из 800 женщин – 89% были удовлетворены операцией, а 79% и качеством жизни.

Среди выбравших иные методы лечения 75% были удовлетворены качеством жизни, и эти же 75% имели сильное беспокойство по поводу возможности вновь заболеть, а это на 50% больше чем среди женщин перенесших операцию.

Исследователи сделали вывод, что большинство женщин перенесших профилактическую мастэктомию остались довольны своим выбором. Они же в меньшей степени испытывают тревогу. Среди них же есть те, кто недовольны сексуальной жизнью и своей внешностью (что в наше время вполне поправимо), такой же процент подобных недовольств и среди женщин оставивших грудь. Не всегда депрессия и сниженная самооценка посещает людей имеющих какие-либо физические недостатки.

Превентивная (профилактическая) мастэктомия – не панацея и уж тем более не идеальное решение проблемы рака. У нее есть как достоинства, так и свои недостатки.

Какой бы выбор вы не делали это ВАШ выбор. Главное, не затягивайте с обследованиями и лечением , а наблюдающий доктор всегда посоветует лучший вариант именно в вашей ситуации.

Факторы риска, являющиеся показанием к профилактическому удалению молочной железы:

Отягощенный анамнез (случаи заболевания раком груди среди близких родственников);
Существующая онкология молочной железы;
Сильная тревога по поводу возобновления рака в будущем;
Сомнения в возможности ранней диагностики онкологии;
Нежелание более проходить противораковое лечение.

В любом случае даже хирургическое вмешательство не дает 100% гарантии в возможности развития рака в будущем. Только чуткий врачебный контроль и своевременные обследования могут дать возможность вовремя обнаружить патологию, которая может возникнуть даже на месте удаленной молочной железы.

Клиника работает ежедневно.

Часы приема врачей – с 10.00 до 17.00.

Суббота - с 10.00 до 13.00

Что такое профилактическая мастэктомия ?

Профилактическая мастэктомия – это полное удаление тканей грудных желез, подверженных риску поражения раковыми клетками. Удаление происходит хирургическим путем. Безусловно, мастэктомия – радикальная профилактическая мера, но в ряде случаев операция значительно снижает риск появления и развития рака молочных желез (у носителей гена BRCA риск развития рака груди весьма высок – 60-90%).

Решение о проведении столь радикальной операции принимается только специалистами, после всестороннего обследования пациентки. Перед принятием решения об операции важно провести полное генетическое обследование с применением современных методов диагностики, определить общее состояние здоровья пациентки, определить реальные риски возникновения рака, учитывать возраст пациентки, ее планы в отношении материнства и другие факторы. Рекомендацию о проведении профилактической мастэктомии должен давать только квалифицированный, узкоспециализированный врач. Сама же операция радикальная мастэктомия должна проводиться хирургом, имеющим навыки и опыт проведения оперативного лечения рака груди.

В клинике Дократес, пациенткам подозревающим наличие наследственного рака груди предлагается несколько методов исследований. Первый, это анализ крови на наличие геномутаций BRCA. Или более новый метод, тест по слюне на предрасположенность к раку груди, раку яичников и раку толстой кишки. Тест по слюне дает оценку BRCA и еще 30 генов. По результатам тестов пациентка проходит консультацию врача-генетика, который объясняет пациентке наличие рисков по результатам теста, а также собирает всю необходимую информацию о заболеваниях в роду пациентки. В случае, когда врач-генетик видит действительные риски для пациентки, генетик совместно с онкологом клиники рекомендуют пациентке меры, для снижения риска, в том числе это может быть и профилактическая мастэктомия с реконструкцией груди.

Современные технологии позволяют сделать женщине с предрасположенностью к онкологии груди профилактическую подкожную мастэктомию - операцию, при которой удаляется большая часть железистых тканей, но при этом сохраняется кожная оболочка и сосковая зона, а значит можно с помощью пластической хирургии полностью восстановить эстетичный внешний вид груди. Часто обе операции производятся одновременно, что позволяет пациенткам чувствовать себя в психологическом плане более комфортно.

Лечение онкологических заболеваний в Дократес

Клиника Дократес оказывает полный комплекс услуг по диагностике и лечению онкологических заболеваний, в том числе и рака молочной железы. Клиника оборудована всем необходимым, в Дократес работают ведущие финские специалисты в области онкологии, а применение новейших технологий и исследования противораковых препаратов выводят клинику на мировой уровень.

Сегодня диагностику у лучших специалистов Дократес, с применением современных методов визуализации или консультацию онколога может пройти любая женщина. Для этого не требуются направления от других специалистов, записаться на прием можно по телефону или на сайте, прием возможен уже в течение 1-2 дней.