Детская смертность – тяжелейший недуг России. Младенческая смертность в России в XX веке Детская смертность по годам
Дети – это одна из самых уязвимых групп риска для инфекционных заболеваний.
По оценочным данным, благодаря иммунизации по всем возрастным группам населения ежегодно предотвращается 2,5 миллиона случаев смерти. Несмотря на это беспрецедентное достижение около 1,5 миллиона детей по-прежнему умирают от болезней, предупреждаемых с помощью вакцин. Это составляет почти 20% от общей смертности среди детей до пяти лет, достигающей в настоящее время около 6,5 миллионов случаев в год (почти 19 000 детей умирает ежедневно и почти 800 – ежечасно).
По данным за 2013 год, наибольшее количество младенческих смертей в РФ – 44,5 на 10 тыс. – вызвано отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде. 17,3 из 10 тыс. младенцев погибают из-за врожденных аномалий и 4,2 – от внешних причин. Инфекционные заболевания становятся причиной смерти детей в возрасте до 1 года в 2,9 случаях на 10 тыс. малышей.
К сожалению, рост количества случаев заболеваний по целому ряду инфекционных болезней вызван тем, что многие не очень хорошо себе представляют последствия отказа от прививок. Например, многие родители несерьезно относятся к заболеванию корью, считая ее «обычной» детской болезнью, в то время как корь является чрезвычайно опасным заболеванием и одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста.
По данным ВОЗ, в 2013 году в глобальных масштабах зафиксировано 145 700 случаев смерти от кори - почти 400 случаев в день.
Такой «банальный» коклюш крайне опасен для детей младше 2-х лет – по данным ВОЗ, в 2008 году 195 000 детей погибло от этого заболевания. В развивающихся странах средний показатель летальности среди детей грудного возраста младше года составляет около 4%. Или, краснуха, которая, несмотря на легкость протекания самой болезни, у беременных может приводить к серьезным последствиям, вызывая гибель плода или врожденные пороки развития, известные как синдром врожденной краснухи (СВК).
Конечно, некоторые инфекционные заболевания поддаются излечению. Например, туберкулез, который можно излечивать в большинстве случаев – при условии надлежащего обеспечения и приема эффективных лекарств. Однако у невакцинированных лиц не только сама болезнь протекает тяжело, но и лечение длится долго, а риск осложнений крайне высок. В то время как прививка обеспечивает защиту от развития таких опасных осложнений как туберкулезный менингит и диссеминированная форма ТБ у младенцев и детей младшего возраста.
В то же время некоторые болезни невозможно излечить в принципе. Например, не существует лечения от полиомиелита, его можно только предотвращать с помощью вакцинации.
Может быть, сегодня уже не все помнят, насколько опасен полиомиелит, а ведь в одном случае из 200 при этом заболевании развивается необратимый паралич. А такое обыденное заболевание как свинка (эпидемический паротит) может стать причиной развития глухоты и бесплодия (преимущественно у мальчиков). Так что даже те заболевания, которые кажутся «обычными и нестрашными», могут приводить к тяжелым последствиям, исправить которые уже не удается. И человек получает инвалидность или существенно ухудшает качество своей жизни. Но предотвратить такие последствия можно с помощью вакцинации.
Вакцинопрофилактика направлена на предотвращение возникновения эпидемий, снижение смертности и предотвращение осложнений и инвалидизации в результате заболеваний.
Задать вопрос специалисту
Вопрос экспертам вакцинопрофилактики
Вопросы и ответы
Вакцина "Менюгейт" зарегистрирована в России? С какого возраста разрешена к применению?
Да, зарегистрирована, вакцина – от менингококка С, сейчас также есть вакцина конъюгированная, но уже против 4 типов менингококков – А, С, Y, W135 – Менактра. Прививки проводят с 9 мес.жизни.
Муж транспортировал вакцину РотаТек в другой город.Покупая ее в аптеке мужу посоветовали купить охлаждающий контейнер,и перед поездкой его заморозить в морозильной камере,потом привязать вакцину и так ее транспортировать. Время в пути заняло 5 часов. Можно ли вводить такую вакцину ребенку? Мне кажется,что если привязать вакцину к замороженному контейнеру, то вакцина замерзнет!
Отвечает Харит Сусанна Михайловна
Вы абсолютно правы, если в контейнере был лед. Но если там была смесь воды и льда- вакцина не должна замерзать. Однако живые вакцины, к которым относится ротавирусная, не увеличивают реактогенность при температуре менее 0, в отличие от неживых, а, например, для живой полиомиелитной допускается замораживание до -20 град С.
Моему сыну сейчас 7 месяцев.
В 3 месяца у него случился отек Квинке на молочную смесь Малютка.
Прививку от гепатита сделали в роддоме, вторую в два месяца и третью вчера в семь месяцев. Реакция нормальная, даже без температуры.
Но вот на прививку АКДС нам устно дали медотвод.
Я за прививки!! И хочу сделать прививку АКДС. Но хочу сделать ИНФАНРИКС ГЕКСА. Живем в Крыму!!! В крыму ее нигде нет. Посоветуйте как поступить в такой ситуации. Может есть зарубежный аналог? Бесплатную делать категорически не хочу. Хочу качественную очищеную, что бы как монжно меньше риска!!!
В Инфанрикс Гекса содержится компонент против гепатита В. Ребенок полностью привит против гепатита. Поэтому в качестве зарубежного аналога АКДС можно сделать вакцину Пентаксим. Кроме того, следует сказать, что отек Квинке на молочную смесь не является противопоказанием к вакцине АКДС.
Подскажите, пожалуйста, на ком и как тестируют вакцины?
Отвечает Полибин Роман Владимирович
Как и все лекарственные препараты вакцины проходят доклинические исследования (в лаборатории, на животных), а затем клинические на добровольцах (на взрослых, а далее на подростках, детях с разрешения и согласия их родителей). Прежде чем разрешить применение в национальном календаре прививок исследования проводят на большом числе добровольцев, например вакцина против ротавирусной инфекции испытывалась почти на 70 000 в разных странах мира.
Почему на сайте не представлен состав вакцин? Почему до сих пор проводится ежегодная реакция Манту (зачастую не информативна), а не делается анализ по крови, например, квантифероновый тест? Как можно утверждать реакции иммунитета на введенную вакцину, если еще ни кому не известно в принципе, что такое иммунитет и как он работает, особенно если рассматривать каждого отдельно взятого человека?
Отвечает Полибин Роман Владимирович
Состав вакцин изложен в инструкциях к препаратам.
Реакция Манту. По Приказу № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерациии» и Санитарным правилам СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза", несмотря на наличие новых тестов, детям необходимо ежегодно делать реакцию Манту, но так как этот тест может давать ложноположительные результаты, то при подозрении на тубинфицирование и активную туберкулезную инфекцию проводят Диаскин-тест. Диаскин-тест является высоко чувствительным (эффективным) для выявления активной туберкулезной инфекции (когда идет размножение микобактерий). Однако полностью перейти на Диаскин-тест и не делать реакцию Манту фтизиатры не рекомендуют, так как, он не "улавливает" раннее инфицирование, а это важно, особенно для детей, поскольку профилактика развития локальных форм туберкулеза эффективна именно в раннем периоде инфицирования. Кроме того, инфицирование микобактерией туберкулеза необходимо определять для решения вопроса о ревакцинации БЦЖ. К сожалению, нет ни одного теста, который бы со 100% точностью ответил на вопрос, есть инфицирование микобактерией или заболевание. Квантифероновый тест также выявляет только активные формы туберкулеза. Поэтому при подозрении на инфицирование или заболевание (положительная реакция Манту, контакт с больным, наличие жалоб и пр.) используются комплексные методы (диаскин-тест, квантифероновый тест, рентгенография и др.).
Что касается «иммунитета и как он работает», в настоящее время иммунология - это высокоразвитая наука и многое, в частности, что касается процессов на фоне вакцинации – открыто и хорошо изучено.
Ребёнку 1 год и 8 месяцев, все прививки ставились в соответствии с календарем прививок. В том числе 3 пентаксима и ревакцинация в полтора года тоже пентаксим. В 20 месяцев надо ставить от полиомиелита. Очень всегда переживаю и отношусь тщательно к выбору нужных прививок, вот и сейчас перерыла весь интернет, но так и не могу решить. Мы ставили всегда инъекцию (в пентаксиме). А теперь говорят капли. Но капли-живая вакцина, я боюсь различных побочек и считаю, что лучше перестраховаться. Но вот читала, что капли от полиомиелита вырабатывают больше антител, в том числе и в желудке, то есть более эффективные, чем инъекция. Я запуталась. Поясните, инъекция менее эффективна (имовакс-полио, например)? Отчего ведутся такие разговоры? У каплей боюсь хоть и минимальный, но риск осложнения в виде болезни.
Отвечает Полибин Роман Владимирович
В настоящее время Национальный календарь прививок России предполагает комбинированную схему вакцинации против полиомиелита, т.е. только 2 первых введения инактивированной вакциной и остальные – оральной полиовакциной. Это связано с тем, чтобы полностью исключить риск развития вакциноассоциированного полиомиелита, который возможен только на первое и в минимальном проценте случаев на второе введение. Соответственно, при наличии 2-х и более прививок от полиомиелита инактивированной вакциной, осложнения на живую полиовакцину исключены. Действительно, считалось и признается некоторыми специалистами, что оральная вакцина имеет преимущества, так как формирует местный иммунитет на слизистых кишечника в отличие от ИПВ. Однако сейчас стало известно, что инактивированная вакцина в меньшей степени, но также формирует местный иммунитет. Кроме того, 5 введений вакцины против полиомиелита как оральной живой, так и инактивированной вне зависимости от уровня местного иммунитета на слизистых оболочках кишечника, полностью защищают ребенка от паралитических форм полиомиелита. В связи с вышесказанным вашему ребенку необходимо сделать пятую прививку ОПВ или ИПВ.
Следует также сказать, что на сегодняшний день идет реализация глобального плана Всемирной организации здравоохранения по ликвидации полиомиелита в мире, которая предполагает полный переход всех стран к 2019 году на инактивированную вакцину.
В нашей стране уже очень долгая история использования многих вакцин – ведутся ли долгосрочные исследования их безопасности и можно ли ознакомиться с результатами воздействия вакцин на поколения людей?
Отвечает Шамшева Ольга Васильевна
За прошлый век продолжительность жизни людей возросла на 30 лет, из них 25 дополнительных лет жизни люди получили за счет вакцинации. Больше людей выживают, они живут дольше и качественнее за счет того, что снизилось инвалидность из-за инфекционных заболеваний. Это общий ответ на то, как влияют вакцины на поколения людей.
На сайте Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) есть обширный фактический материал о благотворном влиянии вакцинации на здоровье отдельных людей и человечества в целом. Отмечу, что вакцинация –это не система верований, это - область деятельности, опирающаяся на систему научных фактов и данных.
На основании чего мы можем судить о безопасности вакцинации? Во-первых, ведется учет и регистрация побочных действий и нежелательных явлений и выяснение их причинно-следственной связи с применением вакцин (фармаконадзор). Во-вторых, важную роль в отслеживании нежелательных реакций играют постмаркетинговые исследования (возможного отсроченного неблагоприятного действия вакцин на организм), которые проводят компании - владельцы регистрационных свидетельств. И, наконец, проводится оценка эпидемиологической, клинической и социально-экономической эффективности вакцинации в ходе эпидемиологических исследований.
Что качается фармаконадзора, то у нас в России система фармаконадзора только формируется, но демонстрирует очень высокие темпы развития. Только за 5 лет число зарегистрированных сообщений о нежелательных реакциях на лекарственные средства в подсистему «Фармаконадзор» АИС Росздравнадзора выросло в 159 раз. 17 033 жалобы в 2013 году против 107 в 2008. Для сравнения – в США в год обрабатываются данные около 1 млн случаев. Система фармаконадзора позволяет отслеживать безопасность препаратов, накапливаются статистические данные, на основании которых может измениться инструкция по медицинскому применению препарата, препарат может быть отозван с рынка и т.п. Таким образом, обеспечивается безопасность пациентов.
И по закону «Об обращении лекарственных средств» от 2010 года врачи обязаны сообщать федеральным органам контроля обо всех случаях побочного действия лекарственных средств.
Обзорный материал, показывающий динамику за 100 лет и международное сравнение. По материалам ЦСУ CCCР и Росстата:
Причиной огромной смертности до революции было отсутствие лечебно-профилактической помощи и родовспоможения на местах. Нужно еще помнить, что показатель в 273 умерших младенца на 1000 занижен, так как отражает данные европейской части РИ и не показывает огромную смертность на Кавказе и Средней Азии. А данные 1940 по 1954 год показывают младенческую смертность на всей территории СССР с окраинами.
Международное сравнение СССР:
Отстаем в 2-3 раза от передовых капстран.
Международное сравнение в наши дни:
Уровень отставания такой же. Плюс видно, как нас стремительно догоняет Китай, а какой мог быть уровень, сохрани РФ социализм, видно по Белоруссии.
Трагично состояние дел в сельской местности, которая отстает от города по причине тотального закрытия местных больниц и роддомов. Оптимизация имени Владимира Путина в действии:
Именно при Путине в стране, а на селе в особенности, происходит уничтожение всех социальных достижений времен СССР. Но при этом Путин не забывает ритуально Сталина и СССР:
Очевидно, что с 1924 по 1953 год страна - а страной тогда руководил Сталин - изменилась коренным образом: она из аграрной превратилась в индустриальную. Правда, крестьянства не осталось , и мы все прекрасно помним проблемы, особенно в завершающий период, с сельским хозяйством, очереди за продуктами питания и т.д. Все, что происходило в этой сфере, на село это не имело никакого позитивного влияния .
Младенческая смертность в России в XX веке
Младенческая смертность - один из демографических факторов, наиболее наглядно отражающих уровень развития страны и происходящие в ней экономические и социальные изменения. В XX веке уровень младенческой смертности в России снизился почти в 20 раз. Изменилась и ее доля в уровне общей смертности. Но за этими положительными достижениями скрыты тенденции, вызывающие серьезную озабоченность. Рассмотрим динамику и особенности этого процесса.
В начале XX века Россия характеризовалась крайне высокой смертностью детей до 1 года (младенческой смертностью), что являлось одной из основных причин высокого уровня смертности в стране в целом. В 1901 году доля умерших в этом возрасте в общем числе составляла 40,5%. К концу первого десятилетия она стала медленно снижаться и к 1910 году снизилась до 38%. В этот период российские данные превышали соответствующие показатели в развитых странах в 1,5-3 раза (рисунок 1). В 1901 году коэффициент младенческой смертности в России был - 298,8 на 1000 , в то время как в Норвегии - 93 на 1000 .
Рисунок 1. Младенческая смертность в первой половине
XX века в ряде стран
(по годам)
Основными причинами смерти детей на первом году жизни в начале XX века были желудочно-кишечные и инфекционные заболевания, болезни органов дыхания. Так из 11786 детей, умерших в 1907 году в Петрограде, 35,8% умерло от желудочно-кишечных расстройств, 21,1% от врожденной слабости, 18,1% от катарального воспаления легких и дыхательных путей, на долю инфекционных болезней приходилось 11,0% .
Российские врачи и социал-гигиенисты во многом связывали чрезвычайно высокий уровень младенческой смертности с особенностями вскармливания грудных детей в православных, то есть по большей части русских семьях, где традиционно было принято чуть ли не с первых дней жизни давать ребенку прикорм или лишать его вообще грудного молока, оставлять без матери на попечении старших детей-подростков или стариков, еда при этом оставлялась на весь день. Представители других религий жили часто в более худших условиях, но в связи с тем, что грудное вскармливание детей продолжалось у них довольно длительное время, смертность детей в этих семьях была гораздо ниже. Так, И.И. Тезяков отмечал, что в Саратовской губернии уровень смертности детей на первом году жизни (на 1000 родившихся) составлял 270,2 случая, у православных - 286,8%, у раскольников - 241,8%, у лютеран и католиков - 163,5%, у магометан - 118,4%. О связи уровня смертности и вероисповедания писали и другие авторы .
Еще одной причиной высокой смертности, в том числе и материнской, была неразвитость системы медицинской помощи и родовспоможения, а также сложная санитарная обстановка труда, быта и жилищных условий, отсутствие знаний по гигиене, низкая грамотность населения. В России отсутствовало законодательство об охране материнства и детства, существовавшее во многих европейских странах уже в течение довольно длительного времени.
В первом десятилетии XX века коэффициент младенческой смертности последовательно снижался и достиг 259,6 на 1000 в 1909 году. Однако он существенно вырос в годы первой мировой и гражданской войн.
В динамике младенческой смертности в Европе в начале 20 века выделяется несколько этапов . 1). С начала века и до 1910 года - период снижения с различными темпами уровня смертности детей в возрасте до 1 года; при этом происходит сближение уровней младенческой смертности различных стран; 2). Период подъемов и снижения уровней младенческой смертности под влиянием 1-й мировой войны, который заканчивается в 1919 году резким понижением этих показателей; 3). Начиная с 1920 года - восстановление процесса снижения младенческой смертности.
Принятие и постепенная реализация законодательных актов и декретов об охране материнства и детства, включая охрану труда беременных женщин, предоставление им отпуска до и после родов, перерывов в работе для кормления ребенка грудью; развитие системы родовспоможения и медицинской помощи матери и ребенку; разработка вопросов, связанных с построением единой системы охраны здоровья матери и ребенка, и затем создание инфраструктуры ухода за детьми (молочные кухни, ясли, патронажная система, приюты для грудных детей), проведение санитарно-просветительской работы как составной части культурной революции в России; положительное влияние на экономическую и социальную жизнь НЭПа - все эти меры, продиктованные октябрьскими изменениями, привели к заметному снижению младенческой смертности в России К 1927 году ее коэффициент достиг 205 на 1000 .
В дальнейшем его уровень колебался под влиянием экономических и социальных катаклизмов, сопровождающих преобразования новой власти. Свертывание НЭПа, начало индустриализации и особенно коллективизации сельского хозяйства привели к росту уровня младенческой смертности (до уровня первого десятилетия XX века). Своего пика он достиг в 1933 году (295,1 на 1000) - годе самого сильного голода. При этом небезынтересно, что доля умерших в возрасте до 1 года в общем числе умерших в 1933 году была 24,3%, что ниже чем в 1932-37,3% и 1934 - 30,9%. Лишь к концу 30-х годов уровень младенческой смертности в России стал постоянно снижаться. Главной причиной такого снижения можно считать претворение в жизнь мер по охране материнства и детства, рост санитарной грамотности населения, улучшение качества медицинской помощи.
Для промышленно развитых стран и стран Европы эти два десятилетия были в целом годами снижения уровня младенческой смертности, его сближения между странами. В части из них оно было довольно большим (в Австрии он снизился в 2,1 раза, в Нидерландах - в 2,2, Швейцарии - в 2,0, США - 1,8 раза), в других странах - менее заметным (Болгария - на 5%, Ирландия - 18%, Испания - 17%, Румыния - 26%).
Новое принципиальное снижение младенческой смертности
в России произошло к концу второй мировой войны в результате действия
ряда факторов. В основном - это внедрение в медицинскую практику
антибиотиков и сульфаниламидов , что привело к сокращению младенческой
смертности от болезней органов дыхания, большинства инфекционных
болезней, а также снижение рождаемости в совокупности с реализацией
мер, направленных на восстановление и улучшение системы обслуживания
матери и ребенка . В 1946 году уровень младенческой смертности в
России достиг 92 на 1000, что на 74% ниже, чем был в 1940 году.
Младенческая смертность во второй половине XX века
Рисунок 2. Младенческая смертность во второй половине
XX века в ряде стран
(по годам)
Таблица 1. Коэффициенты младенческой смертности в России по причинам смерти в период с 1960 по 2000 год (на 100000 рожденных живыми)
|
Причины смерти |
|||||||||
|
Все причины |
|||||||||
|
Болезни органов дыхания |
|||||||||
|
Болезни органов пищеварения |
|||||||||
|
Врожденные аномалии |
|||||||||
|
Причины перинатальной смерти |
|||||||||
|
Несчастные случаи, отравления и травмы |
В результате к концу XX века уровень младенческой смертности в России был в 2-5 раз выше, чем в развитых странах мира (2000 год: Россия - 15,3 на 1000; Швеция - 3,4 на 1000; а Исландия 3,0 на 1000), то есть при абсолютном уменьшении относительное отставание стало даже больше, чем было в начале XX века. Более высокими, чем в России, показатели были только в Румынии и некоторых республиках бывшего СССР. При этом доля умерших в возрасте до 1 года в общем числе умерших составила в 2000 году 0,87%.
Есть несколько стран, которые в начале 70-х годов имели даже худшие показатели младенческой смертности, чем Россия: Греция, Италия, Португалия, Венгрия, Польша, Болгария. Но сейчас все они ушли вперед, иногда очень далеко. На рисунке 2 видно, каким было соотношение уровней младенческой смертности в Италии, Венгрии и России в 60-х-70-х годах и каким оно стало в конце XX века. Но красноречивее всего о наших упущенных возможностях говорит пример Португалии, где в 1960 году младенческая смертность более чем вдвое превосходила российскую, но за 40 лет снизилась больше чем в десять раз и сейчас в 2,78 раза ниже (2000 год: 5,5 на 1000 - Португалия и 15,3 на 1000 - Россия).
Изменение компонент младенческой смертности
Отставание России по уровню младенческой смертности от экономически развитых стран связано, прежде всего, с ее архаичной структурой. Как известно, младенческая смертность складывается из неонатальной (в возрасте 0-27 дней жизни) и постнеонатальной (с 28 дня и до конца первого года). Неонатальная смертность, в свою очередь, подразделяется на раннюю неонатальную (первые 7 дней жизни, точнее 168 часов) и позднюю (последующие три недели жизни).
Это деление важно, потому что снижение смертности на разных этапах первого года жизни - задачи разной степени сложности. Новорожденный наиболее уязвим в первые дни после появления на свет, потом его уязвимость ослабевает, а защитные силы организма укрепляются. Чем старше младенец, тем легче, при прочих равных условиях, сохранить его жизнь. Именно поэтому первые решающие успехи были достигнуты в борьбе с постнеонатальной смертностью - они-то и обеспечили стремительное снижение младенческой смертности во многих странах в первой половине XX века.
В начале 60-х годов в группе стран с самой низкой младенческой смертностью (тогда это было 17 на тысячу родившихся в Швеции, 18 - в Нидерландах, 21 - в Дании, Финляндии и Швейцарии) неонатальная смертность составляла 13-16 на 1000, и только 3-4 младенца из каждой тысячи родившихся умирали после того, как достигли месячного возраста. Постепенно к странам-лидерам подтягивались и остальные.
К концу XX века в экономически развитых странах в результате социально-экономического развития, успехов в медицинской науке (в том числе появления возможности определять состояние здоровья и патологии плода на разных сроках беременности), в способах диагностики, лечения и выхаживания детей, сокращения до минимума влияния экзогенных факторов смерти, в отношении младенческой смертности сложилась ситуация, для которой является характерным концентрация основной части умерших детей в возрасте до 1 года в неонатальном периоде, а в нем - на 1-й неделе. Чем ниже уровень младенческой смертности в стране, тем выше доля смертей, приходящихся на период первого месяца жизни ребенка. В последние годы на долю неонатального периода в странах с наименьшими показателями приходилось примерно 65-75% от всей младенческой смертности (50-60% приходилось на 1-ю неделю жизни). Например, в Италии в 1996 году эта доля составляла 74,5% (ранняя неонатальная 56,1%).
Все это позволяет говорить о приближении в этих странах к минимально возможному на современном этапе социально-экономического и медицинского развития уровню младенческой смертности. В России же, как и в некоторых бывших социалистических странах (Румыния, Болгария) при росте доли умерших, приходящихся на неонатальный и ранний неонатальный период эти доли сравнительно невелики (в 2000 году в России она была 59,6%, причем, ранней неонатальной - 43,1%), что вполне естественно при существующем общем уровне младенческой смертности, вклада в ее уровень причин экзогенного характера, социально-экономического и культурного уровня, степени развития системы здравоохранения в стране.
Сегодня в России уровень неонатальной смертности примерно такой же, каким был в начале 70-х годов (рисунок 3). В то время как в развитых странах уровень неонатальной смертности снизился в 2-4 раза за этот период. Это снижение было одной из составных частей второго эпидемиологического перехода. И именно с уровнем неонатальной, в основном ранней неонатальной смертности от причин, возникающих в перинатальный период, и врожденных аномалий, и с относительно высокой постнеонатальной смертностью связано отставание России по уровню младенческой смертности. Как уже отмечалось, снижение младенческой смертности в развитых странах, было основано на эффективных системах профилактики патологии беременности и выхаживания новорожденного и общем развитии системы здравоохранения.
Рис. 3. Динамика трех составляющих младенческой смертности в России (число умерших в соответствующем возрасте на 1000 родившихся живыми)
Насколько можно судить по данным о младенческой смертности и ее составляющих, российская система здравоохранения в части, касающейся матери и ребенка, к концу XX века как минимум на 30-40 лет отстает от стран ЕС, США, Японии, даже если не принимать во внимание, что государственная статистика основана реально на устаревшем определении живорождения. Таблица 2 показывает, как затянулось это отставание.
Таблица 2. Годы достижения странами ЕС, США и Японией нынешнего российского уровня младенческой смертности
|
Смертность |
Россия (2000 год, на 1000 родившихся живыми) |
Год, после которого показатель всегда был ниже, чем в России в 2000 году |
||
|
Страны ЕС |
Япония |
|||
|
Младенческая смертность |
||||
|
Неонатальная смертность |
||||
|
в том числе |
||||
|
Постнеонатальная смертность |
||||
Причины младенческой смертности
Еще один фактор отставания России по уровню младенческой смертности от развитых стран кроется в структуре ее причин. Сравним структуру смертности детей до 1 года по причинам смерти в России и в ряде других стран (см. таблицу 3). Сопоставление показывает, что у нас все еще очень высока смертность от экзогенных причин, как уже отмечалось, главных в постнеонатальном периоде. От них, как правило, умирают вполне жизнеспособные дети. В России смертность малышей от инфекционных болезней, несчастных случаев, болезней органов дыхания иногда в десятки раз выше, чем в наиболее развитых странах. В то же время в России далеко не все в порядке и с эндогенными причинами - врожденными аномалиями или состояниями, возникающими в перинатальном периоде. От них обычно умирают дети с пониженной жизнеспособностью, бороться с ними труднее, они уносят больше всего детских жизней и в Европе, и в Америке, и в Японии. Но все же там есть, как уже отмечалось, немалые успехи и в профилактике, и в лечении такого рода патологий, мы же сильно отстаем. Уровень смертности от перинатальных причин в России почти не меняется с середины 60-х годов (см. таблицу 1), а на Западе устойчиво снижается.
Таблица 3. Младенческая смертность по причинам смерти в некоторых странах (на 100000 родившихся живыми)
|
Страна и год |
Все причины |
В том числе |
||||||
|
Болезни нервной системы |
Болезни органов дыхания |
Врожденные аномалии |
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде |
Симптомы, признаки и отклонения от нормы |
Несчастные случаи |
|||
|
Австрия, 1998 |
492,4 |
11,1 |
184,7 |
215,4 |
54,2 |
|||
|
Болгария, 1998 |
1442,8 |
97,9 |
286,1 |
335,1 |
478,9 |
27,5 |
44,4 |
|
|
Чешская Республика, 1998 |
521,3 |
16,6 |
151,3 |
261,8 |
28,7 |
|||
|
Эстония, 1998 |
929,2 |
48,9 |
97,8 |
277,1 |
366,8 |
32,6 |
97,8 |
|
|
Франция, 1996 |
476,2 |
21,8 |
98,9 |
14,3 |
||||
|
Венгрия, 1998 |
970,2 |
32,9 |
46,2 |
228,2 |
569,4 |
11,3 |
||
|
Япония, 1997 |
369,5 |
12,5 |
126,3 |
104,9 |
45,1 |
23,3 |
||
|
Латвия, 1998 |
1499,2 |
114,1 |
10,9 |
65,2 |
450,8 |
668,1 |
65,2 |
59,8 |
|
Португалия, 1998 |
601,7 |
24,7 |
20,3 |
17,6 |
196,5 |
197,3 |
64,3 |
24,7 |
|
Румыния, 1998 |
2051,4 |
101,1 |
663,3 |
423,9 |
644,3 |
79,6 |
||
|
Швеция, 1996 |
382,5 |
10,5 |
140,8 |
35,7 |
||||
|
Великобритания, 1997 |
301,6 |
66,3 |
||||||
|
США, 1997 |
722,6 |
18,6 |
10,9 |
20,9 |
159,2 |
333,3 |
97,2 |
19,7 |
|
Россия, 2000 |
1533,3 |
92,4 |
26,9 |
164,8 |
354,6 |
677,1 |
28,2 |
97,2 |
Еще разительней отличия в уровне и тренде смертности от врожденных аномалий, смертность от которых в России устойчиво растет, тогда как на Западе также снижается. Если в середине 60-х этот уровень в России был ниже, чем в Великобритании, США, Франции или Швеции, то в настоящее время в 2-3 раза выше. За все эти отставания и неблагоприятные тенденции мы и платим в 2-4 раза более высокой младенческой смертностью. Разрыв "в разах" меньше, чем, скажем, в случае с инфекционными болезнями, но в абсолютных цифрах наибольшие потери, определяющие разницу в уровнях младенческой смертности между Россией и большинством развитых стран, связаны именно с этими причинами.
Полезным для понимания российской специфики оказывается сравнение не только с развитыми промышленными странами, но и с менее развитой Румынией. Российские и румынские показатели младенческой смертности от разных причин смерти чрезвычайно близки - за единственным исключением: в Румынии втрое выше смертность от болезней органов дыхания. Там это главная причина смерти младенцев. Среди стран с высокой смертностью от болезней органов дыхания - Болгария и Республика Молдова.
За период с 1960-х годов в России резко снизилась также смертность от болезней органов пищеварения. Они утратили свою роль одного из главных источников опасности для жизни младенцев, и сегодня она примерно такая же, как была в середине 90-х в США, и менее чем в три раза выше, чем сейчас в странах ЕС и Японии. К сожалению, этого нельзя сказать об инфекционных заболеваниях, динамика смертности от них была менее последовательной, и теперь они все еще несут немалую угрозу детским жизням.
Болезни органов дыхания - самая главная причина смерти маленьких детей в конце 50-х годов. Она снижалась почти непрерывно и уменьшилась к концу XX века в 8 с лишним раз. Это одно из главных наших достижений в области младенческой смертности за последние 40 лет. Правда, и сейчас, как видно из таблицы 2, она в 10-40 раз выше, чем в странах ЕС, США и Японии. Но все же ниже, чем в Румынии, Болгарии и Республике Молдова.
Сезонность младенческой смертности
Одна из характерных черт изменений в младенческой смертности в XX веке - ослабление ее зависимости от времени года. В прошлом, особенно в XIX - начале XX века, наиболее опасным периодом были летние месяцы, когда заметно повышалась смертность от желудочных заболеваний. С течением времени, когда смертность от них удалось поставить под контроль, на первый план стал выходить зимний пик младенческой смертности, связанный с подъемом простудных болезней у младенцев. Установление контроля и над этой причиной смерти создало условия для почти полного исчезновения сезонных колебаний смертности. При этом для многих экономических развитых стран уже к 60-м годам стало характерным или наличие зимней сезонности младенческой смертности или отсутствие сезонности вообще .
Для России к началу 50-х годов сезонность продолжала оставаться характерной с наибольшим пиком в летние месяцы, хотя, по сравнению с предвоенными, и особенно дореволюционными, годами доля смертей у детей в возрасте до 1 года, приходящаяся на летние месяцы, стала меньшей. Высота летнего пика продолжала уменьшаться, и к середине 60-х годов он почти исчез (рисунок 4). Зато все более отчетливо стала проявляться зимняя сезонность, которая стала особенно заметной с конца 60-х годов, что отражает изменение структуры причин смерти у детей в возрасте до 1 года, в частности, меняющееся соотношение смертности от болезней органов пищеварения и дыхания. Понемногу ослабевая, зимняя сезонность сохраняется все же до сих пор, указывая на роль экзогенных причин смерти.
Рис. 4. Сезонность младенческой смертности в России во второй половине XX века
Как летняя, так и зимняя сезонность в младенческой смертности в большей степени обусловлена колебаниями в постнеонатальный период. Именно на этот возраст приходится большая часть умерших от экзогенных причин, в частности, от болезней органов дыхания, в том числе пневмоний. По мере того, как на первое место выходит неонатальная смертность, обусловленная, в первую очередь, эндогенными причинами смерти, опыт других стран показывает, что сезонность должна ослабевать и постепенно сходить на нет, но в России этого пока не произошло.
Вместо заключения
Почему же Россия за столетие, при всем ее поступательном развитии в отношении младенческой смертности (снижение за XX век в 19,5 раза), не только не уменьшила, но и увеличила разрыв с экономически развитыми странами мира по этому социально и экономически важному показателю? Причины, скорее всего, те же, что и были в начале века. Это социально-экономическое развитие и культурный уровень в стране, а также расслоение по этим признакам. Большую роль играет также сложившаяся предопределенность способов ухода за ребенком и помощи государства в этой сфере (где за женщину и ребенка многое решается).
Еще одним фактором, повлиявшим на относительную стабилизацию в конце 60-х и повышение в начале 70-х годов, а затем и небольших темпов снижения в дальнейший период уровня младенческой смертности, стало то, что до этого было причиной ее достаточно сильного снижения: развитие системы здравоохранения в 50-60-х годах, внедрение новых медицинских препаратов, рост числа медицинских кадров (то есть системы, направленной на борьбу с причинами экзогенного характера), сложившийся характер ухода за детьми, гигиеническая культура, обычаи и традиции, то есть все то, что определяется общим культурным и материальным уровнем семьи на данном этапе. Эти факторы более или менее выполнили свою задачу и далее уже в других сложившихся условиях не могли влиять на снижение младенческой смертности в той же степени, как и раньше.
Совокупность этих факторов говорит о том, что необходим переход на другой уровень здравоохранения (и не только в плане финансирования), способный бороться не только с экзогенными, но и с эндогенными причинами смертности новорожденных, внедрять в широкую практику методики, предотвращающие смерть младенца (в том числе на основе определения патологий плода и генетических обследований будущих родителей). С современной системой здравоохранения мы уйти далеко не сможем. Кроме ее перестройки важен и пересмотр взглядов людей (женщин, беременных, матерей, семьи), то есть изменение менталитета людей, на состояние своего здоровья и отношение к нему, что опять нас возвращает к уровню культуры в стране.
1 - Пересчеты коэффициентов младенческой смертности
за период 1901-1926 годы произведены Е.М. Андреевым
2 - См.: Куркин П.И. Смертность грудных детей. М.,
1925. С. 18
3 - Рассчитано по: Медовиков П.С. Причины детской
смертности. Петроград, 1916. С. 30-31
4 - Тезяков И.И. Материалы по изучению детской смертности
в Саратовской губернии с 1897 по 1901. Саратов, 1904. С. 78-79
5 - См.: Ершов С. Опыт сравнительной демографической
характеристики русской и татарской народностей. СПб., 1888; Грохав
Д.Е. Общественное значение, причины детской смертности и борьба
с ней. М., 1912; Губерт В.О. Современное состояние вопроса о детской
смертности в России и борьбе с нею. Журнал Русского общества охранения
народного здравия. 1911. № 9-10
6 - См.: Куркин П.И. Рождаемость и смертность в
капиталистических государствах Европы. М., 1938. С. 34-35
7 - Младенческая смертность в России за период 1927-1958
годов взята из: Андреев Е.М., Дарский Л.Е., Харькова Т Л. Демографическая
история России: 1927-1959. М., 1998. С. 164-165
8 - См.: Сифман Р.И. К вопросу о причинах снижения
детской смертности в годы Великой Отечественной войны. Продолжительность
жизни: анализ и моделирование. М., 1979. С. 50-60; Аминова РЖ. Снижение
заболеваемости и смертности детей г. Казани за годы Великой Отечественной
войны. Казанский медицинский сборник. Казань, 1947
9 - См.: Zakharov S.V. The Second World War as a
turning point of infant mortality decline in Russia. // Sante et
mortalite des enfants en Europe: Inegalites sociales d"hier et d"aujourd"hui.
Chaire Quetelet 1994. Ed. par Masuy-Stroobant G., Gourbin C. et
Buekens P. Academia-Bruylant/L"Harmattan, Louvain-la-Neuve, 1996.
S. 325-328
10 - Младенческая смертность в России за 1959 год
рассчитана на основе статистических форм. За период 1960-2000. Демографический
ежегодник России. Статистический сборник. М., 2001. С. 190
11 - Данные по европейским странам за период с
1960 года взяты из Recent demographic developments in Europe 2001
12 - Сакамото-Момияма М. Сезонность и смертность
человека. М., 1980. С. 70-80
«Детская смертность в России – кричащая. Численность детей в нашей стране ежегодно сокращается, а по продолжительности жизни ребенка мы занимаем 150 место из 250 стран мира» - Лариса Никовская, эксперт института социологии РАН(1)
1. Официальная государственная статистика приводит показатели младенческой смертности в Российской Федерации в период с 2001 г. по 2005 г.
Из Письма Минздравсоцразвития РФ от 14 февраля 2007 г. N 1065-ВС «О МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ в 2001-2006 гг.»:
«За анализируемый период 2001-2005 гг. младенческая смертность в Российской Федерации снизилась на 25%, с 14,6 в 2001 г. до 11,0 на 1000 родившихся живыми в 2005 г. Число умерших детей в возрасте до 1 года с 2001 по 2005 год сократилось на 3031 - в 2001 г. умерло 19104 ребенка, в 2005 г. - 16073.
…Более интенсивно процесс снижения младенческой смертности происходил в Уральском федеральном округе - на 35%, в остальных федеральных округах младенческая смертность снизилась на 23-27%.
В разрезе субъектов Российской Федерации наиболее значительное снижение младенческой смертности за период 2001-2005 гг. имело место в Читинской области на 52%, Республике Калмыкия - на 51%, Саратовской области и Карачаево-Черкесской Республике - на 46%, в Тамбовской, Кировской, Ярославской областях и Чувашской Республике - на 45%.
…Высокие показатели младенческой смертности в 2005 году в Сибирском и Дальневосточном Федеральных округах - соответственно 12,3 и 15,5 случаев на 1000 родившихся живыми были обусловлены высокими показателями младенческой смертности в Сахалинской области - 14,4, Амурской области - 18,7, Республике Тыва - 19,3, Республике Хакасия - 17,5, Республике Алтай - 14,3 на 1000 родившихся живыми.
…Наиболее выраженный разброс показателей младенческой смертности по территориям имеет место в Южном федеральном округе - от самого низкого показателя 7,6 в Республике Калмыкия до самого высокого - 25,7 на 1000 родившихся живыми в Республике Ингушетия.
…В большинстве субъектов Российской Федерации с 2001 года по 2005 год показатели младенческой смертности не имели устойчивой тенденции и значительно колебались по годам, превышая годовой рост или снижение более чем на 15% .
…Решающее значение в смертности детей до 1 года имеет возрастной фактор.
…В возрасте 0-3 мес. умирает 76,4% детей, от 3-6 мес. - 12,7%, от 6-9 мес. - 6,7%, от 9-12 мес. - 4,2% (от числа всех детей, умерших в возрасте до 1 года).
…Первое место в причинах смерти детей в возрасте до 1 года во всех субъектах Российской Федерации занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; второе - врожденные аномалии (пороки).
…Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, не только занимают ведущее место в причинах младенческой смертности, но и стоят у истоков большинства детских заболеваний и инвалидности.
…В 2005 году от "состояний перинатального периода" умерло 44,7% детей из числа всех умерших детей в возрасте до 1 года, показатель младенческой смертности составил - 49,1 на 10000 родившихся живыми…
…За период 2002-2005 гг. во всех федеральных округах произошло снижение младенческой смертности от состояний, возникающих в перинатальном периоде. В разрезе субъектов РФ разброс показателей довольно значительный от 27,0-28,0 в Орловской, Ярославской областях и г. Санкт-Петербурге до 71,0-74,0 на 10000 родившихся живыми в Амурской, Нижегородской и Ростовской областях и до 185,9 в Республике Ингушетия.
…Причину такого различия показателей младенческой смертности от "перинатальных причин" можно частично объяснить субъективным подходом к оценке причин смерти вследствие низкого процента вскрытия умерших детей от 7 дней до 1 года или "сваливании" случаев смерти от болезней органов дыхания, пищеварения, инфекционных заболеваний в группу причин смерти от состояний, возникающих в перинатальном периоде.
…Среди состояний, возникающих в перинатальном периоде и являющихся причиной смерти детей до 1 года первое место занимают дыхательные расстройства новорожденных - 9,6 на 10000 родившихся…, второе место - гипоксия и асфиксия в родах - 5,4 на 10000 родившихся». (2)
2. Член Общественной палаты Леонид Рошаль в своем выступлении в июле 2006 года на заседании правительства России, т.е. до появления приведенного выше письма, заявил следующее:
«Показатели младенческой смертности в России занижены примерно в два раза…Мягко говоря, показатели младенческой смертности неточны, это знает и Минздрав», передает «Интерфакс».
Леонид Рошаль отметил, что маловесных детей – до 500 граммов – в России не регистрируют. «Если бы их регистрировали, как на Западе, то показатели смертности выросли бы в два раза – до 20, а не до 11 (умерших младенцев на тысячу рожденных)», – подчеркнул доктор. По словам Рошаля, такая неверная информация представляется руководству страны в то время, как весь мир знает об этой проблеме в России.
Рошаль заявил, что представленный проект федеральной целевой программы «Дети России» кардинально изменить ситуацию не сможет. «Мало родить, нужно, чтобы ребенок не умер, а чтобы спасти ребенка, в родильных домах нужна хорошо отлаженная реанимационная служба», – подчеркнул он. При этом на тысячу родившихся положено иметь четыре реанимационныe койки, в России же их в два раза меньше. Стоимость создания такой койки – 675 тыс. рублей, сейчас не хватает 3,5 тыс. коек». (3)
Сомнения доктора Леонида Рошаля подтверждаются расчетами, которые представлены в сравнении со странами Запада: число умерших младенцев в возрасте до 1 года составляет 25,7 на 1 тысячу рожденных живыми, в отличие от официально заявленных 11:
«…Несмотря на происходящее в России достаточно устойчивое снижение младенческой смертности (то есть смертности детей в возрасте до 1 года), она остается существенно выше, чем в странах Запада. Число умерших детей в возрасте до 1 года на 10000 родившихся живыми:
Россия -257,2; страны ЕС-97,2; США- 145; Япония-67,7…»
[Примечание: Россия - 2002 г., другие страны - 1999 г. Рассчитано Е. Андреевым для России по данным государственной статистики, для зарубежных стран на основе базы данных ВОЗ WHO Mortality Data Base] (4)
3. Мнение доктора медицинских наук, профессора, заведующей лабораторией Научного Центра здоровья детей РАМН Риммы Игнатьевой о статистике мертворождаемости:
«…Лишь в 1992 году, мы, наконец, признали, что сердцебиение, пульсация пуповины и движения произвольных мышц ребёнка наряду с дыханием являются признаками жизни. Но этим, к сожалению, всё и кончается. Действующий сегодня приказ Минздрава РФ №318 фактически узаконивает возможность подтасовки важнейших демографических показателей. В отличие от всего мира в России перинатальный период начинается не с 22-й недели беременности и веса плода 500 г, а с 28-й и 1000 г.»
«Ребёнка весом до 1000 г, умершего в первую неделю жизни, не регистрируют в загсе, он не попадает в статистику. Нет даже закона, обязывающего медиков бороться за жизнь таких детей. Никто особенно и не борется, за исключением перинатальных центров. Теперь давайте посмотрим статистику. По официальным данным в 2000 году в России 14 743 из 18 111 детей, весящих от 500 до 1000 г, то есть 81,4%, якобы родились без признаков жизни. Позвольте в этом усомниться! Доказано, что роды в срок 22-28 недель беременности чаще всего вызваны патологией, которая не приводит к внутриутробной гибели плода. И его дальнейшая судьба зависит от выхаживания».
«Думаю, что не менее 10 тысяч детей появились на свет с признаками жизни и требовали интенсивных реанимационных мероприятий в родильном зале. Однако, из-за отсутствия современного оборудования их просто записали в мёртворождённые, чтобы не портили статистику».
«Теперь возьмём ещё один «интересный» показатель. За год родились 18 111 детей весом от 500 до 1000 г, 7 686 детей весом 100-1500 г и 19 163 – от 1500 до 2000 г. Вас не удивляет провал во второй категории? Объясняю: акушеры-гинекологи просто занижают вес недоношенных детей… По действующим в России законам дети, появившиеся на свет с 22 по 28 неделю беременности и весящие меньше 1000г, считаются поздними выкидышами. За их жизнь никто не несёт ответственности…Поэтому врачи тихой сапой «переводят» детей из пограничной группы в 1000 – 1200 г, в нижнюю бесправную категорию…Наши глубоко недоношенные дети не имеют элементарных гражданских прав, даже права на медицинскую помощь. В рамках обязательного медицинского страхования средства выделяются только на зарегистрированных граждан…А неучтённого ребёнка "де юре" просто не существует…». «Московская правда» 09, 10 и 14 ноября 2006г. (5)
Итак, приведенные официальные данные свидетельствуют, что в России в 2005 году умерло 16073 младенца, т.е.11 младенцев на каждую тысячу родившихся живыми. В том числе «от состояний перинатального периода» умерло 44,7% детей из числа всех умерших детей в возрасте до 1 года. И это означает, что по сравнению с 1998 г. смертность детей от перинатальных причин увеличилась:
«Среди причин младенческой смертности в 1998 году лидировали перинатальные причины (42,4%) и врожденные пороки развития (24,6%)». (6)
4. СПРАВКА (7)
«…ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (синоним околородовой период) - период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения. По классификации ВОЗ, принятой в ряде стран, П. п. начинается с 22 недели беременности (когда масса плода достигает 500 г и более).
Продолжительность П.п. различна и зависит от ряда факторов, определяющих наступление родов. Например, при преждевременных родах у ребенка, рожденного в 28 недель беременности, П. п. складывается из периода родов и первых семи суток жизни. Наибольший по продолжительности П. п. отмечается при перенашивании беременности. П. п. является важнейшим этапом, обусловливающим в дальнейшем физическое, нервно-психическое и интеллектуальное развитие ребенка.
В перинатальном периоде происходит созревание функций, необходимых для самостоятельного существования организма новорожденного. По данным П.К. Анохина, у плода к 28-й неделе внутриутробного развития разрозненные локальные реакции (см. Плод) объединяются в функциональные системы (в систему пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистую и др.).
Вероятность развития у плода и новорожденного серьезных неврологических и соматических нарушений в П.п. значительно большая, чем в другие периоды. На протяжении от 28-й до 40-й недели беременности происходит подготовка плода к родам и к внеутробной жизни. Его функциональные системы к моменту родов хотя и несовершенны, но достаточны для обеспечения жизнеспособности в ходе родов, когда плод испытывает воздействие изгоняющих сил матки и недостаток кислорода. Во время физиологических родов наблюдается выраженная активация гипофизарно-надпочечниковой системы роженицы и эндокринных желез плода, что проявляется повышением концентрации кортазола и гормонов роста, особенно выраженной при гипоксии плода.
Роды оказывают существенное воздействие на состояние функциональных систем плода и являются своеобразным испытанием их биологической надежности. Характер родов и способ родоразрешения определяют степень и характер реакций адаптации плода и новорожденного. Так, при родах через естественные родовые пути у плода наблюдается последовательная активация функций коры надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. У новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, отмечаются одновременная активация функций коры надпочечников и щитовидной железы, усиленный выброс в кровеносные сосуды эритроцитов и лейкоцитов в первые же минуты после рождения. В случаях, когда плод не испытывает воздействия физиологических родов (при кесаревом сечении до начала родовой деятельности), своевременно не включается система дыхания; становление дыхания происходит без напряжения функции внешнего дыхания, в результате чего оно делается адекватным только к концу первого часа жизни. Когда плод во время родов испытывает особо интенсивные воздействия (при быстрых родах, острой кратковременной гипоксии), адаптационно-компенсаторные реакции системы дыхания, кроветворения и эндокринной системы выражены наиболее ярко. Легкая и кратковременно действующая гипоксия способствует более раннему развитию реакций адаптации плода. Тяжелая и длительная гипоксия, наоборот, ведет к угнетению реакций адаптации. Первичная адаптация к окружающей среде жизненно важных систем у доношенного новорожденного завершается в первые 168 часов жизни. У недоношенных детей процессы адаптации к окружающей среде протекают медленнее: они тем менее совершенны, чем меньше зрелость плода к моменту родов. У детей с низкой массой при рождении (1000-1500 г) период адаптации удлиняется до 3-4 недель.
Патология П. п. связана с неблагоприятными факторами, воздействующими в течение периода внутриутробного развития плода, начиная с 28-й недели беременности, патологией родов, а также с неблагоприятными воздействиями окружающей среды в первые 168 часов жизни …»
5. «Действительно, сегодня (октябрь 2004г.) половина всех детских смертей приходится на первый год жизни малышей, – сказал RBC daily ведущий специалист одного из московских Центров защиты здоровья матери и ребенка. – При этом в структуре перинатальных (возраст до года) потерь мертворождаемость составляет 51,5%, а в первые дни жизни погибает 48,5% от числа умерших до 1 года детей. В первые часы после рождения – 71,4% всех детей, потерянных врачами в первые дни жизни» … По словам медиков, ведущими причинами младенческой смертности остаются сложные роды, провоцирующие болезни в течение младенческого периода и врожденные аномалии развития.
В совокупности эти причины приводят почти к 87,1% всех смертей младенцев.» (8)
6. Тревожная картина наблюдается в службе родовспоможения:
«… По итогам 2004 года, число нормальных родов в России составило 32,3%, тогда как остальные прошли с какими-либо осложнениями.
"Hегативные тенденции отмечаются в состоянии здоровья новорожденных", - отмечается в материалах Минздравсоцразвития. Общая заболеваемость среди новорожденных за десятилетие увеличилась на 32%.
За минувшее десятилетие отмечен также рост онкологической заболеваемости среди детей в три раза. Количество детей, больных сахарным диабетом, также увеличилось и на начало текущего года составило 17 тыс. детей». (9)
Итак, число осложненных родов в России более 60%, а в первые часы после рождения погибает 71,4% всех детей, потерянных врачами в первые дни жизни, в первые дни жизни погибает 48,5% от числа умерших до 1 года детей, в первые три месяца умирает 76,4% детей от всех случаев смертей в возрасте до одного года. Кроме этого «в структуре перинатальных потерь мертворождаемость составляет 51,5%».
ОЧЕВИДНО, ЧТО ОСЛОЖНЕННЫЕ РОДЫ, МЛАДЕНЧЕСКАЯ И МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ, И МЕРТВОРОЖДАЕМОСТЬ СВЯЗАНЫ МЕЖДУ СОБОЙ. САМОЕ СТРАШНОЕ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ТОМ, ЧТО ВСЕ ЭТО ПРОИСХОДИТ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ.
7. «…Медики однозначно называют основной причиной сохранения высокой младенческой смертности катастрофическое ухудшение здоровья самих матерей… По данным медиков, наблюдается постоянный рост воспалительных и эндокринных заболеваний, регистрируется все большее число женщин детородного возраста, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы… Большинство рожениц нуждается в серьезной медицинской поддержке при родах для сохранения своего здоровья и жизни новорожденных» (10)
Кандидат экономических наук Виктория Ивановна САКЕВИЧ отвечает на вопрос, а все ли матери выживают после осложненных родов:
«Материнские смерти разделяют на две группы: 1) непосредственно связанные с акушерскими причинами; 2) косвенно связанные с акушерскими причинами... Материнская смертность - проблема в первую очередь развивающихся стран. Россия к ним не относится; тем не менее, и к развитым странам по этому показателю ее можно относить только с большой натяжкой. В 2003 году в России было зафиксировано 463 случая материнской смерти, или 31,3 на 100 тысяч родившихся живыми, тогда как в странах Европейского Союза этот показатель составил в среднем 4,9 на 100 тысяч. Из 1280 материнских смертей, зарегистрированных в 2001 году в Европейском регионе ВОЗ (данные по 41 стране), около 40 процентов приходилось на Российскую Федерацию. Россия "опережает" все страны географической Европы. Более высок уровень материнской смертности только в государствах Центральной Азии и Турции» (11)
8. Из письма Минздрава РФ от 31.10.2002г. № N 2510/10836-02-32 «О МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2001 ГОДУ»:
«…В 2001 году смертность беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц (БРР) составила 362 случаев - 67,3% (379 случаев 66,2%, 2000 год), По-прежнему более 3/4 всех материнских потерь определяются четырьмя причинами: кровотечением, токсикозами беременности, септическими осложнениями, экстрагенитальными заболеваниями. В 2001 году умерло беременных в сроке свыше 28 недель гестации, рожениц и родильниц - 335, из них каждая четвертая-пятая от кровотечения (22,4% - 75 случаев), каждая пятая - от экстрагенитального заболевания (21,4% - 72 случая), каждая восьмая - от гнойно-септического процесса (12,5% - 42 случая).
…В целом в акушерских стационарах страны лишь каждые третьи роды являются нормальными (31,2% в 2001 году, 31,1% в 2000 году). При этом доля нормальных родов колеблется от 10,8% в Белгородской области, до 61,0% в Корякском АО, до 54,8% в Рязанской области.
..Ежегодно растет удельный вес родоразрешенных путем операции кесарева сечения (в 1,2 раза за последние 5 лет) и составила в 2001 году 150,4 на 1000 родов (121,5 в 1997 году), колеблясь от 56,0 (каждая двадцатая) в Эвенкийском АО до 223,5 (каждая четвертая) в Республике Коми.
…Тревожным моментом является одновременный рост родоразрешения с использованием вакуум - экстракции плода - с 0,25 в 2000 году до 0,34 в 2001 году на 1000 родов (315 случаев и 434 случаев соответственно).
…Важной характеристикой качества помощи в родах является показатель "экстирпация матки в родах и после них". Этот показатель ежегодно растет и составил на 1000 родов 1,96 в 1999 году, 2,02 в 2000 году и 2,38 в 2001 году (проведено 3067 операций - у каждой одной из 500 родивших). В некоторых территориях этот показатель превышает среднероссийский в 5 и более раз (Иркутская область - 13,0, т.е. одна операция на 77 родов, Пермская область -12,3), что требует специального анализа на местах. Летальность после экстирпации матки в родах и после них превышает летальность после операции кесарева сечения в 2001 году более чем в 30 раз (2,31 и 0,07 соответственно
…Не снижается числом родильниц, погибших от послеродовых гнойно-септических осложнений (42 случая - 12,5%), их доля в структуре материнской смертности увеличивается. В то же время растет недоучет случаев гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) родильниц в акушерских стационарах. Так, в 2001 году в акушерских стационарах зарегистрировано 0,14% случаев послеродовой инфекции у родильниц (2000 год - 0,18%), в то время как по выборочным исследованиям она составляет 5,0% и более». (12)
9. СПРАВКА: АКТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ РОДОВ В РОССИИ (13)
«В медучреждениях России придерживаются тактики выжидательно-активного ведения родов, а не просто выжидательного наблюдения. Концепция базируется не на идее нормальных родов, а на идее минимального риска родов. О нормальных родах можно судить ретроспективно после их завершения.
Мнения по поводу кормления в родах различно во многих странах. В развитых странах из-за страха аспирации желудочного содержимого при общей анестезии (синдром Мендельсона) от приема пищи и жидкости в родах воздерживаются.В нашей стране, особенно у беременных высокого риска, во время родов воздерживаются от приема жидкости и пищи, а для энергетического обеспечения организма осуществляют внутривенное введение глюкозы с витаминами, глюконата кальция и др. Отказ от орального приема пищи ведет к дегидратации (обезвоживанию) и кетозу (дисбалансу кислотно-щелочной среды), и для лечения обычно используют внутривенное введение глюкозы и жидкости. Но при этом установлен подъем содержания глюкозы в сыворотке крови, что сопровождается подъемом уровня инсулина (и уменьшением уровня 3-гидроксибутирата). Это также ведет к возрастанию уровня глюкозы в плазме ребенка и как результат к снижению рН в артериальной крови пуповины. Гиперинсулизм может наблюдаться у плода, когда беременной вводится более 25 граммов глюкозы внутривенно во время родов. Это может привести к неонатальной гипогликемии, к подъему уровня лактата в крови. Чрезмерное внутривенное введение растворов, не содержащих натрия, может вести к гипонатриемии у матери и ребенка.
Ведение родов. В настоящее время отмечается ускорение продолжительности родов. В родовспомогательных учреждениях нашей страны принята активно-выжидательная тактика ведения родов, то есть управление родами. Это выражается…в назначении спазмолитических и болеутоляющих средств, своевременном использовании эффективных утеротонических средств (окситоцин, простагландин и др.).
1) С целью ускорения родов проводят внутривенное введение окситоцина, что ведет к уменьшению продолжительности родов, но при этом может наблюдаться гиперстимуляция матки, приводящая к внутриутробному страданию плода, возрастает количество неонатальных нарушений, желтухи новорожденных.
Для профилактики кровотечений рекомендуется внутривенное и реже внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода
Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызвать водную интоксикацию. Рутинное введение окситотических средств может увеличивать риск задержки плаценты. Среди осложнений при введении окситотических средств отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Эти осложнения чаще отмечаются при введении эргометрина. Среди тяжелых осложнений на введение эргометрина следует отметить: остановку сердца, внутричерепное кровоизлияние, инфаркт миокарда, послеродовую эклампсию и отек легкого.
2) Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства
Известно, что расширение показаний к кесареву сечению ведет к снижению профессионализма в плане ведения родов через естественные родовые пути. По данным Российской Федерации частота кесаревых сечений в последнее десятилетие выросла примерно в 3 раза и в 1995 г. составила 11,0% и продолжает расти. В то же время, не наблюдается снижения перинатальной смертности, что требует изыскания путей решения этой проблемы.
Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота кесарева сечения превышает 30%. Расширение показаний к кесареву сечению в целях уменьшения перинатальной смертности может быть оправдано лишь до определенных пределов 10-15%.
3) В третьем периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что по нашим данным при нормальных родах составляет 10 минут
Стимуляция сосков роженицы в третьем периоде родов, с целью профилактики кровотечения, оказалась такой же эффективной, как внутривенное применение окситоцина (5 ЕД) и эргометрина.
Комбинированное действие окситотических средств и контрольная тракция за пуповину называется "активным ведением третьего периода" в противоположность выжидательному или физиологическому ведению родов.
При отсутствии признаков отделения плаценты через 10- 15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано налаживание капельного внутривенного введения окситоцина и если, несмотря на введение окситоцина, нет признаков отделения плаценты, и нет наружного кровотечения, то через 30-40 минут после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа.
Обезболивание родов.
Для обезболивания родов широко используются медикаментозные средства, но при этом следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, который не проникал бы через плаценту и не влиял бы в той или иной мере на плод.
На введение анальгетических веществ наблюдается монотонность ритма плода, они нередко вызывают ресираторную депрессию у новорожденного и неонатальные нарушения, включая аспирацию.
Промедол легко проникает через плаценту, угнетает дыхательный центр матери и плода. На введение петидина может наблюдаться ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, головокружение.
Дроперидол к ребенку поступает уже через 1 мин. Может вызвать внезапное и выраженное угнетение дыхания.
Диазепам может вызывать неонатальную дыхательную депрессию, гипотонию, летаргию и гипотермию, усиливает угнетающее влияние наркотических анальгетиков на дыхание ребенка.
Лидокаин легко проникает через плаценту. Такое интенсивное обезболивание приводит к торможению рефлекса освобождения окситоцина в ответ на растяжение шейки матки, поэтому снижается сила сокращений, увеличивается продолжительность 1 и 2 периода родов, уменьшается процент спонтанных родов. В организме матери подвергается биотрансформации (соединяется с глицином), что снижает возбудимость и силу СС, АД, может вызвать судороги.
Эпидуральная анестезия. Возможны осложнения: отсутствие потуг, головные боли, боль в спине, гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, признаки токсического воздействия анестетика (судороги, амнезия), попадание анестетика в субарахноидальное пространство и развитие спинального блока (остановка дыхания, паралич межреберных и диафрагмальных нервов, а также симпатических волокон, приводящий к тяжелому состоянию).
Местная анестезия. Местные анестетики снижают АД, в результате чего ребенок оказывается в состоянии гипоксии, что способствует развитию ацидоза, в результате - молекулы анестетиков связываются с белками клеток и задерживаются в тканях, создавая высокие концентрации в печени, мозге и сердце, что может вызывать судороги, прекращение кровообращения (особенно, лидокаин). Все местные анестетики способны вызывать сужение сосудов матки, вследствие чего может нарушаться фетоплацентарный кровоток и возникнуть гипоксия у ребенка»
10. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОМАШНИХ И МЕДИЦИНСКИХ РОДОВ представлены следующими авторами: Хасанов А.А., Мальцева Л.И., Хамитова Г.В. (Казанская Государственная медицинская академия, Казанский Государственный медицинский университет):
«Убедившись в травматичности некоторых общепринятых акушерских пособий, мы заинтересовались состоянием детей, родившихся не только без каких-либо акушерских манипуляций, но и вообще без медицинской помощи - дома, без врача или акушерки.
Для выяснения этого вопроса проанализировано 110 так называемых домашних родов. За контрольную группу приняты показатели работы родильного отделения кафедры акушерства и гинекологии N 21 КГМА.
..При домашних родах не наблюдалось кровотечений в связи с преждевременной отслойкой или предлежанием плаценты, в контрольной группе частота этой патологии составила 2,7%.
Кровотечения в послеродовом периоде возникли в 1,8%, после домашних родов (кровопотеря не превышала 600 мл) и в 8,3% - контрольной группы.
…Tpaвмы мягких тканей родовых путей отмечены у 9,4% родильниц после домашних родов и в 32,11% - в контрольной группе, в том числе у первородящих соответственно 22,3% и 36,7%.
…Симптомы неврологической патологии обнаружены у 11 (10%) детей, родившихся дома.В контрольной группе признаки родовых повреждений нервной системы обнаружены у 168 (30,48%) из 551 новорожденных.
…Сравнив полученные результаты, мы обнаружили неожиданную закономерность: там, где роженицы лишены акушерской помощи, происходит не ухудшение (логично ожидаемое), а улучшение исхода родов для матери и плода
…Настоящий анализ позволяет нам утверждать, что чрезмерное увлечение мануальными и инструментальными приемами, принятыми в физиологическом акушерстве, способно нередко нанести больше вреда, чем невмешательство в естественный многотысячелетний процесс деторождения.
…Родоразрешение женщин минимальной группы риска при нормальном течении беременности и родов в домашних комфортных условиях в окружении близких родственников и в присутствии акушерской бригады, с терпеливым, бережным ведением родов и рациональным невмешательством в физиологический процесс - одно из желательных и перспективных направлений развития современного родовспоможения». (14)
11. Для того, чтобы изменить сложившуюся демографическую обстановку на фоне растущей детской смертности при общем снижении уровня рождаемости, принимаются решения на государственном уровне.
В октябре 2005 года министр здравоохранения предлагал решить эту проблему следующим образом:
«Снижать показатель детской смертности в России возможно, выдавая будущим матерям сертификат на рождение ребенка, который будет в денежном эквиваленте равен пяти тысячам
рублей. Об этом 19 октября 2005г. в Москве на интернет-пресс-конференции в Москве сообщил министр здравоохранения и социального развития Михаил Зурабов.
"…Необходимо по-другому готовить женщину к родам: во-первых, у нее должен быть бесплатный доступ к медикаментам и витаминам, а также должна быть более четкая диагностика… С этой целью мы выделим по две тысячи рублей женским консультациям", - подчеркнул он.
Кроме того, считает министр, "…Важно обследовать ребенка после рождения по трем видам патологии". По его словам, в 2006 году каждый новорожденный будет проверен по пяти видам патологии, затем этот показатель будет доведен до семи видов"». (15)
12. Государственная Дума в декабре 2006 года приняла закон о материнском капитале, который должен способствовать увеличению рождаемости:
«Госдума в пятницу приняла в третьем, окончательном чтении закон о материнском капитале. Он предусматривает выплату материнского капитала в размере 250 тысяч рублей женщинам, родившим или усыновившим второго или последующих детей, начиная с 1 января 2007 года, напоминает РИА Новости.
Документом также предусматривается, что право на получение 250 тысяч рублей получают мужчины, являющиеся единственными усыновителями второго, третьего или последующих детей, если решение суда об усыновлении вступило в законную силу, начиная с 1 января 2007 года.
Предусматривается, что материнский капитал будет предоставляться не ранее, чем по достижении ребенком трех лет, либо по прошествии 3 лет со дня его усыновления.
Средства материнского капитала в полном объеме или частично могут быть направлены на получение образования, причем любым ребенком в семье, приобретение жилья, а также формирование накопительной части трудовой пенсии матери. Сумма материнского капитала будет ежегодно пересматриваться с учетом темпов роста инфляции». (16)
В условиях сложившейся ситуации, даже если предположить, что все эти материальные меры приведут к увеличению рождаемости, нужно понимать, что и количество смертей тоже будет расти:
- потому, что государство теряет своих новорожденных граждан в первые часы после их рождения;
-потому, что служба ранней педиатрии не способна сохранить и сберечь уже рожденных младенцев;
- потому, что в учреждениях, называемых родильными домами, все остается без изменений: медикаментозное и оперативное ведение родов, травмирующее и женщину и ребенка;
-потому, что вакцинация новорожденных проводится в перинатальный период, фактически в первые часы их жизни.
В СМИ и на многочисленных сайтах в Интернете ведутся дискуссии об естественных родах, при которых и мать и дитя испытывают наименьшее вмешательство в физиологический процесс родов, и, как следствие, сами роды протекают чаще всего без каких-либо осложнений, как для матери, так и для ребенка. Но домашние роды до сих пор считаются «криминальными».
Совершенно неоднозначна информация о травмирующем воздействии на иммунную систему ребенка в первые часы жизни введением ему вакцины против гепатита В (созданной генно-инженерным методом). Спорным остается вопрос о введении младенцу в течение первых 3-4 дней жизни живой вакцины против туберкулеза, являющейся фактором дополнительного воздействия на иммунную систему в один из самых важных периодов жизни новорожденного.
Не является ли и это одной из причин ужасающей смертности детей в первые часы и дни после рождения, то есть в перинатальный период, когда происходит только «первичная адаптация к окружающей среде жизненно важных систем у доношенного новорожденного» и которая «завершается в первые 168 часов жизни»?
Казалось бы, задача по снижению младенческой смертности должна решаться просто:
1. Вернуться к естественным родам, без массового медикаментозного вмешательства.
2. Ввести в практику домашние роды для женщин с неотягощенным анамнезом.
3. Прекратить вакцинировать детей в роддомах.
Следует ли ждать в ближайшее время уменьшения младенческой и материнской смертности в условиях медикаментозно стимулированных родов, увеличивающегося числа родов с помощью кесарева сечения, мощного медикаментозного воздействия на роженицу и младенца?
Думается, что при сохранении существующего положения вещей в родильных домах, прогрессирующего снижения младенческой и материнской смертности в ближайшее время не последует…
(1) http://novosti.tmb.ru/i/FrontShowNewsItem/rubric5/id3849
(2) http://base.consultant.ru/
(3) http://www.nr2.ru/75680.html
(4) http://www.polit.ru/research/2003/11/21/629809.html
(5) http://www.sultanov.org/life_82.html
(6) http://www.antibiotic.ru/index.php?article=466
(7) http://medarticle24.moslek.ru/articles/30866.htm
(8) http://www.mercana.ru/lenta/2004/10/21/29/31817.html
(9) http://beon.ru/news-politics-society/
(10) http://www.mercana.ru/lenta/2004/10/21/29/31817.html
(11) http://www.demoscope.ru/weekly/2005/0199/reprod01.php
(12) http://base300.consultant.ru/
(13) http://ladabirth.ur.ru/activ.php
(14) http://www.midwifery.ru/st/home_birth2.htm
(15) http://mednovosti.ru/news/2005/10/20/sertificat/
(16) http://www.vesti.ru/news.html?id=105116&tid=41451
В Российской Федерации ежегодно умирают более 30 тыс. детей и подростков в возрасте 0-19 лет. Их доля в общем числе смертей в стране снижается, в 2000 г. она составляла 4%, в 2009 г. - 1,5%.
После распада Советского Союза смертность детского населения приобрела в России выраженный тренд снижения. Причем наибольшие успехи в 1992-2011 гг. достигнуты в снижении смертности детей на 1-м году жизни (младенческая смертность) - с 18.0 до 7,3 на 1000 родившихся живыми, или в 2,5 раза. В возрасте 1-14 лет (детская смертность) и 15-19 лет (подростковая смертность) снижение было заметно меньше - соответственно с 64,4 до 38,8 и с 126,5 до 97,6 на 1000 детей соответствующего возраста, или в 1,7 и 1,3 раза.
Наибольший вклад в смертность детского населения вносит младенческая смертность - 46,7% (2009); на смертность детей в возрасте 1-14 лет приходилось 25%, на подростковую смертность - 28,3%. Соответствующий расклад в 1992 г. был иным: 52,5, 17,0 и 30,3%. Таким образом, несколько уменьшился удельный вес младенческой смертности и существенно выросло значение подростковой смертности. Следовательно, первоочередные меры по снижению смертности в РФ необходимо направить на младенческий и подростковый возраст.
В России сохраняются региональные различия в младенческой и подростковой смертности. Неблагополучные регионы по младенческой смертности - Дальневосточный, Сибирский и Южный федеральные округа, по подростковой смертности - Дальневосточный, Сибирский и Уральский ФО.
Младенческая смертность
Анализ динамики младенческой смертности (на первом году жизни) показал, что в первое 5-летие (1990-1994) ее уровень несколько повысился (на 4,4%), за второе 5-летие (1995-1999) снизился на 10%, за третье (2000-2004) снизился на 46,9%, в последние 5 лет снизился на 40,2% (табл. 2.6). Таким образом, разработанная в конце 1980-х - начале 1990-х гг. Министерствами здравоохранения СССР и РФ Стратегия снижения младенческой смертности дала превосходные результаты, особенно в последнее десятилетие.
Структура младенческой смертности по причинам не претерпела серьезных изменений (табл. 2.7). Ведущими причинами остаются болезни перинатального периода и врожденные пороки развития. Следовательно, курс на развитие пери-натологии и неонатологии, строительство современных перинатальных центров и использование в них эффективных технологий оправдывает себя и, без сомнения, обеспечит менее болезненный переход на международные критерии регистрации живорождения и мертворождения, когда обострится проблема выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении.
Вместе с тем анализ структуры причин младенческой смертности вызывает озабоченность:
В течение последних 5 лет не снижена смертность от экзогенных причин -фактически предотвратимых;
Рост смертности от травм и отравлений, неточно обозначенных причин и высокий уровень внебольничной летальности (в пределах 17%) свидетельствуют о возросшем значении социального фактора, что необходимо учитывать в программах снижения младенческой смертности.
Детская смертность
Анализ динамики детской смертности (в возрасте 1-14 лет) (табл. 2.8) и ее структуры по причинам (табл. 2.9) показывает:
В 1990-е гг. в РФ сохранялся стабильно высокий уровень (в пределах 60-70 случаев на 100 тыс.) смертности детей в возрасте 1-14 лет;
В течение первого 5-летия XXI в. детская смертность снизилась на 18,4%, в течение последних 5 лет - на 26,4%;
2002-2009 гг. ознаменовались заметным ускорением положительных тенденций за счет снижения смертности от экзогенных причин, инфекционных заболеваний, БОД.
Детская смертность в подавляющем большинстве случаев (более 50% у мальчиков и более 40% у девочек) обусловлена травмами и отравлениями. Рост значимости насильственных причин (убийства, самоубийства, повреждения с неопределенными намерениями) даже в благополучные 2002-2009 гг. свидетельствует о том, что груз социального неблагополучия, накопленного в 1990-е гг., далеко не исчерпан.
Смертность подростков
Анализ смертности детей в подростковом возрасте (15-19 лет) свидетельствует, что смертность подростков чутко реагирует на социальные потрясения (табл. 2.10). Кризис начала 1990-х привел к самому высокому уровню смертности в 1995 г. (161,9 случая на 100. тыс. детей в возрасте 15-19 лет), дефолт 1998 г. - к скачку в 2000 г., социально-экономическая стабилизация в стране в XXI в. -к медленному, но неуклонному снижению смертности подростков.
Вторая важная причина подростковой травматической смертности - самоубийства. В период реформ (1991 -2008) суицидальная смертность юношей выросла на 23.2%, девушек - на 28,1%.
В России крайне высока смертность от повреждений с неопределенными намерениями или повреждений без уточнений. В постсоветский период (1991-2008) смертность российских юношей от повреждений с неопределенными намерениями выросла на 21,2%. девушек - на 35,3%. Эти размытые причины маскируют значительную часть смертности от социально обусловленных и социально значимых причин - убийства и отравления наркотиками.
Анализ причин смертей подростков позволяет сделать вывод, что снижению подростковой смертности будет способствовать решение важных задач:
Организация профилактики детского травматизма;
Предотвращение формирования суицидального поведения у подростков:
Профилактика употребления подростками психоактивных веществ:
Создание эффективной системы оказания на всех этапах медицинской помощи детям при неотложных состояниях.